美国医疗被认为“技术好、花钱多、效益差”，那么为什么会出现这样的问题？又可以如何改善呢？对中国的医疗有何启发和警示？
1987年11月12日，肯德基在中国大陆的第一家餐厅在北京前门正式开业。那一天北京飘着雪，人们排队一个小时才能买到一块炸鸡，可人们仍兴致勃勃，场面热火朝天。一时间，肯德基成了社会地位的一种标签，成了年轻人可以炫耀的资本。
伴随肯德基源源不断而来的还有美国的思想、美国的文化和美国的做事方式。刚刚改革开放的中国人，带着巨大的憧憬和好奇，热情地、毫无保留地拥抱了太平洋彼岸这个世界上最强盛的国家给我们带来的一切。
然而，三十年后，在大部分国人眼里，肯德基成了垃圾食品。三十年后，美国的医疗也暴露出其自身的种种问题。
美国是一个重视健康、崇信医疗奇迹、相信病皆可医的国度，且在1945年就启动了“向疾病宣战”的国家计划。然而，早在1977年，美国医疗就显现出时任美国洛克菲洛基金会主席约翰·诺尔斯所说的“做得越好，感觉越糟”的现象。42年后，美国国立卫生研究院前副院长罗伯特·卡普兰更是宣称：美国的医疗已背离其初衷，已失信于大众。
技术领先的美国医疗为什么越做越糟？这不是丑化，也不是耸人听闻，而是北京大学梁佳媛博士翻译的罗伯特·卡普兰《失信医疗》一书试图揭开的美国医疗“技术好、花钱多、效益差”的悖论。
美国是当今世界经济最强盛的国家，是医学科技研发投入最多的国家，是医疗技术最先进的国家，也是在医疗卫生服务上投入最多的国家。美国国立卫生研究院2021年的总预算为430亿美元，是世界上最强大、最富裕的生物医学研究机构。美国医疗卫生的总支出为其国内生产总值的18%（平均每人约1.3万美元，折合人民币10万元），也远远高出西方主要发达国家约10%的平均水平。
然而，在各种医疗健康相关的重要指标上，美国都排在其他西方发达国家的最后。美国每支出一美元所获得的健康效果只有比利时的50%、英国的40%、西班牙的33%。2010年美国慢性非传染性疾病死亡率在诸多西方国家中排名第二，传染性疾病死亡率排名第四，婴儿死亡率排名第一，平均预期寿命排名倒数第一，且此后也一直在末尾徘徊。
在美国内部，也到处可见“花钱多、效益差”的矛盾现象。例如，2006年，美国洛杉矶和圣地亚哥的人均医疗卫生支出分别为11639美元和6654美元，但洛杉矶居民的健康水平并不高于圣地亚哥。相反，就大型心脏手术后30天内死亡风险而言，洛杉矶却高于圣地亚哥，医疗服务的满意度低于圣地亚哥。
美国医疗“技术好、花钱多、效益差”的状况是一个谜，也是一个痛。因此，美国医学科学院经过多年研究，提出了一个重要倡议：美国政府应在平均预期寿命和人均医疗支出两个方面设定国家目标，使美国于2030年在这两项指标上争取达到西方发达国家的平均水平。简言之，就是在减少支出的同时提高效益。
如何实现这个目标，正是卡普兰在《失信医疗》中所希望回答的问题。卡普兰用大量的证据和严密的逻辑，揭示了美国医疗技术先进、投入高昂与公众健康现实之间存在巨大反差的现象，并认为美国对健康概念的误解、过分依赖生物医学模式、严重忽视健康的社会和个人行为决定因素，是这个矛盾的主要根源。
首先，卡普兰认为这个矛盾的根源之一是人们对什么是健康的错误理解，即用仪器测量衡量健康。
现代医学将仪器检查的结果用作衡量健康与否的指标，并据此诊断疾病、开展治疗，也据此判断治疗的效果。卡普兰认为，这是现代平均医疗效果不高的重要原因之一，因为在绝大多数高血压病人里，血压的降低并没有转化为心脑血管事件风险的降低，而心脑血管事件才是真正应该关注的指标。
由此，卡普兰进一步指出，应该用生活质量（反映的是症状和体征）和生存时间（反映的是死亡风险）作为衡量健康的尺度，只有这样医疗卫生服务才能真正起到让人们健康长寿的作用。
卡普兰说，尽管我们向医疗卫生领域投入巨资，却未真正关注影响健康的本质要素。对高血压、高血脂和糖尿病的治疗是如此；在癌症治疗方面，用癌瘤大小等仪器测量指标替代死亡和生活质量，也是如此。同时，用替代结局衡量健康也导致了美国在衡量健康产业发展方面步入歧途。
卡普兰认为，美国目前医疗的问题根源于现代生物医学模式的“独裁与专横”。美国医学崇信的是生物决定论，认为生物因素（特别是遗传因素）对健康起着决定性的作用，继而认为基础科学研究能够解决所有问题，而其他可用以改善健康的途径均被排挤在认知范畴之外。
然而，事实上在制药方面“鲜有证据支持人类基因组计划催生了特效新药研发的说法”。从有希望的候选化合物到最后的临床验证，能通过的寥寥无几；近乎100%获得“候选药物”专利的分子聚合物从未应用于临床。在利用基因预测疾病方面，同样令人失望。
因此，卡普兰说，距离人类基因组图谱的成功绘制已经过去将近20年，基因组学革命所预言的基因治疗、疾病基因检查、精准医学等医疗革命，大多没有成为现实。但可以肯定的是，卡普兰说：“目前唯一在这场基因组学革命中获益的一方是向公众兜售‘基因检测服务’的商业机构……这些检测大部分没有临床验证的证据，它们旨在为产业聚敛财富，民众不仅无法从中受益，还可能因错误的诊断而受其伤害。”
生物医学模式的局限性固然存在，但它不是现代医学的最大问题。恰恰相反，生物医学模式是医学有史以来最成功的范式，取得了巨大成功，使医学从传统走向现代，是现代医学的最大功臣。可以说我们现在医疗中所使用的重要技术和仪器几乎都是生物医学模式下的产物，抛弃它们医学实践几乎寸步难行。
现代医学的最大问题在于生物医学模式太过成功，掩盖了其他也可用于改善人类健康的途径。具体来讲，就是我们一方面强调用生物学方法了解和抵御疾病，另一方面却严重忽视了社会和行为因素对健康的影响。
欲促进健康、提高生活质量、延长寿命，首先是预防疾病的发生，其次才是得病后的治疗。越来越多的研究显示，面对慢性病，社会因素和个人生活因素仍然是疾病和死亡的重要决定因素。例如，美国洛杉矶市亚裔女性的预期寿命平均为89岁，比弗林特市黑人男性的平均寿命长19年；在美国费城出生，在邮编为19106社区的居民预期寿命为88岁，比出生地邮编为19132社区的居民寿命长达20多年。
针对美国现行医疗体系的问题，卡普兰提出了诸多建设性意见，其中包括：摆正生物医学模式的位置，加强对健康社会、行为因素的重视，改革孤注一掷的生物决定论的医学体系；用生命延长和生活质量提高而不是仪器测量的中间结局来评估医疗措施的效果；合理地为生物医学基础学科以外的临床和公共卫生领域的研究配置资源；增加医学研究以及药品与医疗技术监管的透明性和公众监督；加强医学内、外的跨学科研究；加强医学与其他领域的协调与合作；以及减少因医务管理不当、过度医疗和欺诈滥用等造成的医疗浪费。
然而，美国医学体系由来已久、错综复杂，改革任重道远。对我国医学发展的启示在于，任何按照美国的方法来改革中国的医疗卫生尝试都应该慎重，谨防刻舟求剑、削足适履的做法。尽管如此，美国鼓励创新的文化、对健康的重视以及先进的医疗技术，都是值得我们学习的地方。
同时，美国医疗对生物医学模式的过度依赖，对社会、行为因素的严重忽视，进而造成医学研究结构失衡和医学实践重治疗、轻预防的现象，以及医疗过度商业化造成的过度医疗和质量管理上的困难，等等，也是我们可引以为戒的教训。