反思癌症早筛:统计偏差夸大的作用

作者: 王晨光

来源: 返朴

发布日期: 2023-12-18 08:18:09

癌症早期筛查带来的好处很可能被夸大,统计偏差是造成筛查好处被夸大的主要原因。提前期偏差和时长偏差导致筛查结果的过度诊断和过度治疗。大样本随机试验显示大多数癌症筛查的临床价值有限。对于某些常见癌症类型,如宫颈癌、结直肠癌、肺癌和乳腺癌,筛查可以挽救生命,但其收益可能被高估。筛查的潜在危害包括假阳性、假阴性结果及大规模筛查的资源消耗。过度治疗对患者生活质量造成影响,特别是在前列腺癌和甲状腺癌中。建议公众了解哪些癌症筛查真正有益,避免无意义的筛查和过度治疗。

在癌症谱系上,“早发现早治疗”能明确挽救生命的种类并不多,作为一个整体,癌症早期筛查带来的好处很可能被夸大了。两种统计偏差,导致早筛好处被夸大。首先我们来认识一下癌症筛查中的“提前期偏差”。筛查发现的患癌时间,势必早于因出现症状而确诊的时间(否则筛查也就失去了意义),这时就会产生提前期偏差。

我们可以设定一个场景:一组经历持续咳嗽和体重减轻的男性在67岁时被诊断出患有肺癌,在70岁时死于肺癌,这组患者的五年生存率为0%。如果这些人在60岁时进行筛查并被确诊,但他仍然在70岁时死亡,寿命是一样的,但计算生存率时,其五年生存率为100%。这就是提前期时间偏差。

癌症筛查数据分析中还存在的一种情况是“时长偏差”,指的是筛查更有可能查到那些生长缓慢、侵袭性较小的癌症(医学界称之为“非进展性”癌症)。这样的肿瘤从筛查确诊到出现症状的时间,比快速生长的肿瘤要长,这也是它们更容易被筛查出来的原因。时长偏差的一个后果是导致过度诊断和过度治疗。比如通过筛查发现的缓慢生长的癌症,在患者的一生中可能都不会造成伤害或需要治疗。

但它们一旦在较早阶段被发现,对多数人来说,不寻求治疗几乎是不可能的。由于以上偏差,了解一项癌症筛查是否可以减少癌症死亡的唯一可靠方法是通过大样本随机试验,观察对照(常规护理)组和筛查组的癌症死亡率是否有差别。遗憾的是,使用这种分析方法,大多数癌症筛查变得没有了临床价值。来自韩国的一项研究,针对20万人采用问卷调查的方式了解他们在过去两年是否接受了甲状腺癌筛查。

基于调查结果,分析了2008年至2010年间该群体的甲状腺癌发病率、死亡率以及报告接受甲状腺癌筛查的人数比例,并进行了相关性计算。发现甲状腺癌筛查率与甲状腺癌发病率之间呈现强烈正相关,但甲状腺癌发病率(其变化反映筛查率的变化)与死亡率之间却没有相关性。韩国这项研究提供了令人信服的证据,表明对大众进行甲状腺癌筛查更可能无益。

对于一些常见的癌症类型,如宫颈癌、结直肠癌、肺癌和乳腺癌,临床试验表明,筛查和“早发现”可以挽救生命。即使如此,其临床收益却很可能被高估。比如50至59岁女性的乳房X线筛查,我们更多考虑的是一旦发现会怎样,而忽视需要对超过1300名女性进行筛查才可能挽救一条生命的事实。

审视这个数字,就必须考虑筛查的潜在危害,比如假阳性和大多数永远不会发展为乳腺癌的结节等结果,都会给患者及其家庭成员带来巨大的心理压力和焦虑,以及不必要的和有创的随访检查;或者是假阴性结果造成患者忽略原本应该被注意的体征和症状。此外,大规模的早期筛查需要耗费大量资源和资金。筛查的阳性结果一旦被确定,极少有人能冷静判断是否需要接受治疗。这方面的最经典案例依然是前列腺癌。

早期筛查可能会发现缓慢生长的前列腺癌,这些癌症大概率不会对患者的寿命或健康产生实质性影响,并不具备需要治疗的临床指征。这种情况下进行不必要的治疗,如手术或放疗,就会带来额外的风险,治疗的副作用包括尿失禁、勃起功能障碍等,这些并发症反而会对患者的生活质量造成影响。早筛导致过度治疗的另一个“重灾区”是甲状腺癌。

与前列腺癌相似,伴随筛查阳性患者的是一系列侵入性确诊检查(活检),其中相当一部分患者最终选择手术切除甲状腺以及放射性或药物治疗。切除甲状腺对人体的影响,相信大家都所有了解。而由筛查发现的这部分甲状腺癌往往进展缓慢,几乎不会发展为危及生命的程度。即使有一部分属于预后不好的类型,早筛、早诊和早治也并不意味着能减少患者死于甲状腺癌的机会,如前文所述,韩国等多个地区的流调数据支持这一观点。

正因为如此,主流医学界不建议把甲状腺癌筛查纳入健康人体检项目。这一改变也是对筛查项目的一种否定。因为常规超声筛查手段并不能把NIFTP和其它类型甲状腺癌作出明确区分,筛查阳性也会导致这群患者接受不必要的侵入性确诊检查。关注自身健康的人们,有必要了解哪些癌症是可以预防的,哪些癌症是可以筛查的,哪些类型的癌症筛查能延长患者的生命。

同等重要的是,我们还需要了解哪些筛查没有意义、哪些即使筛查后能够做到早诊断也没有价值。不然,在无良检测机构对癌症早筛重要意义无限、甚至歪曲夸大的信息中,在检测机构推出的各类早筛的“豪华套餐”中,不免纠结。而人们一旦相信了这些宣传,将陷入连环筛查甚至诊治的迷局,给身心健康带来极大危害。

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