我们需要特别关注特殊人群中的疫苗接种率，需要让高危人群通过接种疫苗降低重症风险。
疫苗接种与新冠死亡风险的关系随着奥密克戎疫情的发展已经逐渐清晰。然而，作为特殊人群，如老年人、基础疾病患者、患有癌症等严重疾病人群、孕妇、孩童等，因担心接种疫苗安全性问题等疫苗犹豫而迟迟未能接种，甚至一些医护人员也因对最新研究不够了解而不敢推荐，导致新冠感染高风险人群疫苗接种率低于健康人群，重症和死亡风险增大。
这篇文章详细介绍了国外mRNA疫苗如何在循证医学基础上不断向特殊人群扩展，希望能为一些读者答疑解惑。
越来越多的研究表明，新冠在老年人、有基础疾病的人群中危险性更大。但截至目前，中国老年人群的疫苗接种率却落后于其他人群和欧美和亚洲一些同样老龄化的国家。
对于这些特殊人群，新冠疫苗安全吗？会有效吗？国外一些疫苗是如何确认能在各个特殊人群里使用的？它们的推广有哪些经验启示？
1. 临床试验中专门加入的特殊人群
全球普遍共识是，在一个疫苗上市之前药企需要通过临床试验来确定它的安全性、有效性。其中，三期临床试验招募人数最多，也能获得最充分的有效性、安全性数据。因此疫苗上市时的适用人群需要尽量与三期临床试验中的人群类似，或者说在设计与执行疫苗的三期临床试验时就要考虑招募志愿者能否代表现实世界中人群不同健康状况的多样性，特别是能否涵盖一些关键受众。
针对新冠来说，我们已经知道老年人的重症、死亡风险都远远高于年轻人，是明确的高危人群。因此从保护高危人群的角度，老年人显然是新冠疫苗非常关键的目标人群。此外，很多老年人同时也患有基础疾病，能否作为常见基础疾病患者群体的一部分。因此，国外一些新冠疫苗在临床试验阶段就考虑到了老年人与常见基础疾病患者这两大人群的招募问题。
以目前全世界使用国家最多的辉瑞/BioNTech新冠mRNA疫苗BNT162b2为例，三期临床试验共招募43548人，在获得欧美紧急使用授权时，疫苗生产商提供的安全性数据包括了接种第二针疫苗后跟踪时间超过2个月的37706人，这其中，55岁以上人群占比42%。
由于在招募时就考虑到了老年人群，BNT162b2在三期临床试验里不仅收集到了充足的老年群体安全性数据，还可以利用亚组分析研究该疫苗在老年人中的有效性数据。
2. 允许迟到但不允许偷工的未成年人疫苗
疫苗接种的另一个特殊群体是未成年人，一直以来药企和监管部门对于这个人群的新药研发都是非常谨慎的。不同的是，未成年人并不是新冠感染的高危人群，反倒是感染后重症风险最低的一个群体。因此，针对未成年人的新冠疫苗研发也走在了后面，甚至在成年人新冠疫苗的临床试验成功之后才逐步上马。
辉瑞在BNT162b2的三期临床试验时动了点小心思，在原本计划招募18岁以上受试者基础上，向美国食品药品监管局（FDA）提出了一个补充招募16-18岁青少年人群的提议。理由是这个年龄段的未成年人与成年人在各项生理特征上类似，可以考虑使用同一个剂量接种。FDA也同意了辉瑞的提议。
因此，当BNT162b2在美国申请紧急使用授权时，凭借的是一个受试者是16岁以上的三期临床试验数据，也因此先一步进入了未成年人群的疫苗施打计划。
但FDA最后也仅将授权接种疫苗人群的年龄开放降低到16岁，对于更小的孩子，FDA明确要求药厂重新确立合理剂量，单独进行临床试验。
未成年人新冠疫苗研发与成人不同，这个年龄段感染新冠后很多是轻症甚至是无症状，要在三期临床试验里通过观察疫苗组与安慰剂组的感染病例差异计算有效性极为困难，需要招募更大规模的受试者，大幅延长试验时间，并不现实。
以BNT162b2发起的5-11岁儿童临床试验为例，药厂在2021年10月递交FDA申请该人群的紧急使用授权，提供数据的三期临床试验总共入组超过4500名儿童，其中疫苗组3109人。
3. 临床试验中刻意回避的孕妇
如果说未成年人群的三期临床试验只是被推迟了，那么另一个特殊人群则是被临床试验刻意回避排除了，那就是孕妇群体。这种排除也是有原因的。在临床试验阶段的药物，研究者对其安全性的了解是有限的，每个参与临床试验的志愿者都需要签署协议承担一定的风险。从伦理角度看，研究者不会把孕妇这样的特殊人群加入到最初的三期临床试验中，而是需要在一般人群中获得足够的安全性数据后，再考虑是否要在孕妇群体中开展新的临床试验。
因此，包括BNT162b2在内的新冠疫苗研究者，在设计三期临床试验入组标准时都把孕妇群体排除在外。但由于两个mRNA疫苗三期临床试验招募的人群规模非常大，有少数受试者在进入试验后发现怀孕，这些少数孕妇在试验的跟踪过程中发现没有任何意外情况，成为mRNA疫苗在该特殊人群中最早期的安全性数据。
4. 为脆弱人群提供更好的保护
除了老年人、常见基础疾病患者、未成年人与孕妇，另一个疫苗犹豫严重的群体是患有一些严重疾病的人，例如癌症患者普遍担心能不能接种新冠疫苗。很多患有这类严重疾病的患者及家属，往往会问对于他们这个群体疫苗是否安全，甚至希望通过检索找到专门针对他们这个具体疾病的人群三期临床试验数据，才能确认疫苗安全。需要指出的是，这种常见误解没有注意到临床试验很难面面俱到，但很多情况是可以让特殊人群参考借鉴。
5. 中国如何借鉴
总结一下，目前欧美各国在疫苗接种指南上，除了重症风险低的低龄孩童，其他特殊人群如老年人、基础疾病患者、患有严重疾病如癌症的脆弱群体、孕妇、5岁以上孩童等，都是强烈推荐接种并优先提供接种机会。在中国面对传染性极强的奥米克戎BA.2突变株挑战的今天，我们需要特别关注特殊人群中的疫苗接种率，需要让高危人群通过接种疫苗降低重症风险。