新冠疫苗接种次数越来越多，但病毒的免疫逃离和人群的突破性感染越来越普遍。既然打了新冠疫苗还会感染，那不断增加的接种次数到底能带来什么？如今的新冠疫苗到底在起什么作用？未来的新冠疫苗接种策略将走向何方？
相较于2020年底新鲜出炉时的风光无限，过去这一年来新冠疫苗似乎越来越“窝囊”了。在全球超过60%的人口完成了疫苗接种的今天，感染病例数仍然非常高。
曾经，完成新冠疫苗接种后仍感染的案例还能引发媒体关注，如今，突破性感染早已是家常便饭。尽管表现不“尽如人意”，但疫苗接种的针数仍越来越多：从最开始的一针（部分腺病毒新冠疫苗）或两针接种完就属于完成接种，到后来再过半年可以接种增强针，再到现在有的国家开始了第三针增强针接种。关于新冠疫苗加强针的许多疑惑或许普遍存在于民众心里。
防不了感染的疫苗还有用吗？
或许是因为最早公布三期临床试验结果的两个新冠mRNA疫苗数据过于亮眼，新冠疫苗进入实战后，我们的期望值起点极高。当时，两个mRNA疫苗有效性均在95%左右，试验中安慰剂组收集的新冠病例数超过150例，疫苗组病例仅在10例上下，以至于连分析突破性感染的原因都很困难。
严格来说，临床试验中检测的有效性不是绝对防感染的有效性，而是有症状的新冠疾病，但后续早期的真实世界跟踪证实，mRNA疫苗阻断无症状感染的能力也不错。
在2021年上半年，我们也看到，以色列、欧美等地随着疫苗接种率的提高，新冠感染人数出现下降。可当时疫苗防感染的有效性是基于什么机理呢？以现在事后诸葛的分析来看，防感染贡献最大的就是mRNA疫苗诱导了极高的中和抗体滴度。
可随着时间的推移及免疫逃逸突变株的出现，以中和抗体介导的防感染对新冠病毒是越来越不够用的。中和抗体是指可以阻断病原体侵入细胞的抗体，较高滴度的中和抗体能高效防感染很容易理解。可随着时间的推移及免疫逃逸突变株的出现，以中和抗体介导的防感染对新冠病毒是越来越不够用的。
对于有些病原体，不需要很多的中和抗体也能有效阻断感染，HPV疫苗的有效性维持时间非常长，目前认为至少在十年以上。而新冠显然不属于这类可以靠少量中和抗体就阻断感染的病毒。2021年夏天，传播速度更快的德尔塔变异株横空出世，令那些接种疫苗时间较久的人发生突破性感染的机率大增。而2021年底开始占据主导地位至今的奥密克戎变异株，又通过免疫逃逸给疫苗的防感染带来了新挑战。
新冠病毒通过S蛋白与人体ACE2受体结合感染人体细胞，中和抗体通过与S蛋白结合来阻断这一过程。但与原始病毒株相比，奥密克戎变异株在S蛋白上出现了大量突变，导致过往感染或疫苗接种所带的中和抗体滴度大减，防感染的能力更是从此捉襟见肘。奥密克戎出现后的新冠进化趋势也出现了变化：以免疫逃逸上一个主流变异株为新方向。
面对越来越普遍的突破性感染与二次感染，很多人对疫苗作用的疑惑也是可以理解的。毕竟当初疫苗上市时我们的期待是接种完疫苗，新冠就不会再找我们麻烦了。现状与期望显然有落差。可是，防不好感染是否就意味着新冠疫苗没用了呢？如果我们参考常见的呼吸道病毒，疫苗接种以及防范目标都是降低严重感染的风险，而不是绝对阻断感染。甚至在新冠疫苗的临床试验中，目标也是减少疾病风险，而不是阻断感染。
疫苗防重症的作用更关键也更持久。尽管我们面对的是同一种新冠病毒，但感染后人群中却能展现出巨大的临床差异。在感染后的临床表现这个谱系上，除了全程无症状、不检测都不知道自己感染和严重到导致死亡的两极之外，中间还有感冒般的轻症和症状较重需要住院治疗等表现。从医学角度看，症状更严重的情况才是需要去解决的，没有人在为普通感冒研发疫苗，也没有人在尝试去完全阻断感冒的传播。
如今，多家药企激烈角逐RSV疫苗研发，目的也不是解决这些反复出现的上呼吸道感染，而是针对老年人和婴幼儿这两个高危人群。对于这些人，RSV有较高风险造成下呼吸道感染甚至危及生命。如果参考最近公布结果的一些RSV疫苗三期临床试验，我们会发现试验招募的是老年人，试验的终点是RSV引起的下呼吸道感染。
新冠疫苗接种次数越来越多的原因可以从两个角度分析：一是不同接种次数下疫苗展现出来的有效性，二是多次暴露于抗原后的免疫反应变化。不同接种次数下疫苗的有效性仍可以参考香港的跟踪数据。在奥密克戎疫情前基本没有过往感染带来免疫基础的香港，接种一针疫苗可以降低病死风险，而接种两针以及三针，病死风险则进一步下降。
不断增加的疫苗针数不是白打，特别是对于高危人群，接种多针疫苗在降低重症率、病死率上意义重大。很多人在期待新冠的危害能够下降到与流感这类常见呼吸道疾病类似，如果以经常被引用的流感病死率0.1%来看，对于60-69岁老人来说只有接种完三针疫苗才能达到，70岁以上老人则需要接种四针疫苗。
屡次接种疫苗是在完善我们的保护状态。这种现象也有免疫学的原理基础，那就是在多次暴露于抗原的情况下，免疫反应在不断优化。对于新冠来说，这种多次暴露可以是疫苗接种也可以是自然感染。
如今，有越来越多的证据显示，新冠与健康相关的威胁都是可以通过降低重症风险来有效控制的。
新冠疫情暴发三年来，病毒对我们个人以及社会健康相关的威胁，例如感染后重症及死亡的风险、后遗症的风险等等，都是可以通过降低新冠疾病的严重性来控制的。而降低新冠疾病的严重性最为关键的一个工具就是疫苗。通过高效且及时的疫苗接种，将人群免疫水平维持在较高水平，我们完全有可能将新冠变成一个对健康威胁极小的“普通呼吸道传染病”。