5月20日，英国“血液污染丑闻”调查报告公开，英国首相苏纳克表示：“这是英国政府的耻辱日。”根据那份调查报告，血液污染在英国已造成了至少3000人死亡，且有关部门存在故意掩盖事实的行为。BBC报道提到，上世纪70年代至90年代，超过3万人输血或接受血液制品治疗后，感染了HIV和丙肝等肝炎病毒。
英国当局将这场严重事故归结为“美国毒血”的影响。美国是全球血液市场的“供血”大国，2021年，人血液制品占其全国出口总额的约2.69%。上世纪70年代，血液制品的检疫管理尚不严格，许多血站设在贫民区和监狱中，吸毒者、艾滋病患者、肝炎病毒携带者混迹期间，将致命疾病通过血液和血液制品散布到全球多国。
2017年，BBC拍摄的纪录片《脏血：真相调查》将这段惊天丑闻公之于众，这才引起了来自全球各国的关注。故事发生在大洋彼岸，然而，其中所透露的，一个全球化的血液制品市场上，细小的风险如何因为疏忽被放大，最终酿成国际危机，整个过程令人惊心。
在英国，由于公费医保系统NHS（National Health Service，英国国家医疗服务体系）包办了全国绝大多数的医疗服务，如此“血祸”也是对政府公信力的一次沉重冲击。苏纳克说：“调查报告表明，我们国家生活的核心存在长达数十年的道德失败。事情本不该如此。我代表本届政府，以及自20世纪70年代以来的每一届政府，向人民致以深深的歉意。”
首相所言非虚，英国政府、NHS和医疗机构对血液问题的后续调查与赔偿拖延至今，距血液污染事件最初发生的时间已经过了50余年，节奏之缓慢令人震惊不已。甲、乙、丙三种肝炎病毒在70年代已经得到确认，1981年6月，美国向全球通报了首例艾滋病病例。但直到90年代末，仍有血液污染导致的疾病在传播。
由于监管和进出口原因，中国的血液制品市场基本上是独立的。世界的大多数国家，则被一张“人血市场”的网络连接在一起。能够跨国销售的，主要是从血浆站获得的血浆。尽管都涉及到人血，但离开捐献者的身体后，无偿献血和生产血液制品用的血浆走的是两条不同的路。
以中国为例，接收无偿献血的血站是公益性质的，捐献的血大多去向本地医疗机构，用于临床。而血液制品——像白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、抗凝血蛋白等，则大多来源于生产企业设立的单采血浆站。两边的“血源”互不相通，也禁止互相出售。
如今，幸存的受害者与英国政府已经进行到了赔偿阶段。有媒体估计，最终，赔偿的总额可能在100亿英镑左右（922亿人民币）。我们不禁要问，大规模的血液污染事件有没有可能再次发生？从技术层面上讲或许不会。当下血液制品批签发前要经历三道“安全关”：根据健康状况对于供者的筛选，基于分子诊断的血液筛查，以及制造工艺中引入病毒灭活技术。
在这三种技术的支持下，新世纪以来，全球血液制品行业已经没有再发生过影响较大的污染事件。但目前的病毒灭活技术还不能灭活血液中所有种类的病毒，因此假如一种通过血液传播的新病毒像HIV一样突然出现，不为所知，也不为检测和灭活技术所覆盖，血液制品再次出现大规模污染的风险依然存在。
比起天灾，更难预防的或许是人祸。50多年来，英国血液污染事件的受害者在持续奔走，而政府和NHS一直态度冷漠。1989年，面对由于使用血液制品而患上艾滋病的血液病患者，英国政府同意提供1900万英镑来补偿幸存者，后续又追加了4200万英镑，“买断”了这些患者的继续要求赔偿的权利，案件也随着政府换届而不了了之。如果患者已经去世，家人就领不到任何赔偿。
直到2018年8月，对血液污染事件的调查才重新启动，此时不少上世纪的纸质档案已经被政府销毁了，这一举动很可能存在故意成分。至2022年赔偿开始支付，长达数年的调查期间，又有数百名受害者因年老和感染的疾病去世。可以说，这确实是英国“自20世纪70年代以来的每一届政府”的失败。
今天的全球血液市场虽然远比上世纪重视GMP（良好生产规范），但结构上仍然高度依赖收钱献浆的穷人。假如一种由血液传播的新病毒出现在当下，医疗机构和企业能否快速反应，各国有关部门又能否真正承担起责任？只要这个问题的答案不是“是”，血液污染事件就永远可能会卷土重来。