疫情终将过去，如何直⾯社会抑郁创伤？
因为我个⼈的研究和抑郁症有些关系，最近常有朋友和我谈到抑郁症有增多的趋势。我抱着乐观的态度，期待疫情尽快结束，并分享个⼈对于抑郁症的理解及对于后疫情时代促进社会⼼理健康建设的初浅思考。
抑郁症（major depressive disorder；MDD）是情感疾病。
根据常⽤的由美国精神病学协会出版的《精神疾病诊断和统计⼿册》第五版（DSM5）的标准，抑郁症表现为⾄少连续两周、⼏乎每天的情感低落（持续的悲伤感）及/或快感缺失（对⽇常活动明显失去兴趣或乐趣）。另外还包括三到四项以下表现：强烈的内疚感或⽆助感、烦躁感、疲倦感、注意⼒难以集中、感觉迟钝到他⼈明显可知、⾃杀的想法甚⾄⾏为、睡眠困难或过多、计划外的⻝欲及体重的明显变化、⽆明确⽣理原因的疼痛感等。
在DSM5标准外，抑郁症患者常有孤独感、表现出社会退缩。
抑郁症并⾮单⼀疾病，根据临床表现及原因可以分为重度抑郁、轻郁、精神病性抑郁、产后抑郁、季节性抑郁、（双极性）躁狂抑郁等。抑郁症是全球性的疾病，美国的流⾏病学研究报导，2020年中⾄少有⼀次抑郁的⼈⼤概占总⼈群的8%，⼥性与男性发病⽐例约为2:1，⾸次发病的⾼峰期是18-25岁。
中国过去的调查表明，年发病率是1%-4%，但随着社会对于抑郁症的认识加深和患者主动寻求帮助，报告的发病率在未来实际可能更⾼。根据预测，抑郁症将在2030年导致数万亿美元的全球社会成本，是危害最⾼的疾病之⼀。
如绝⼤多数精神疾病，抑郁症的病因包括遗传和环境因素。
家系及双⽣⼦研究表明，抑郁症的遗传贡献度⼤约是0.4，⼤量的遗传学研究表明，抑郁症是多基因疾病，有数百个基因的变异和抑郁症相关，⽽单⼀基因变异对于整体疾病⻛险影响很⼩。研究较多的基因包括单胺类神经递质相关基因、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）应激激素相关基因、与炎症相关的细胞因⼦相关基因、及昼夜节律相关基因等。领域普遍认为抑郁症是多种遗传因素与⽣理、环境因素相互作⽤导致。
⽣理因素包括脑⾎流变化、激素⽔平的剧烈变化、慢性炎症、其它疾病（如癌症、中⻛、癫痫、慢性痛）、药物反应（如化疗）等。环境因素主要包括⻓期应激。
抑郁症本质上是情绪情感障碍，有相当的主观感受成分，⾄今还没有在整个领域普遍接受的⽣物标记物。
在群体⽔平，抑郁症患者周边⾎中部分促炎性细胞因⼦⽔平显著偏⾼，但这种偏⾼和多种其它疾病（如精神分裂、神经退⾏性疾病）也相关，因⽽对于个体⽔平的抑郁症诊断的正确度偏低。在神经⽣物学研究⽅⾯，有关抑郁症最有影响⼒的⼀个理论是单胺类假说。此假说基于异丙烟肼和丙咪嗪这两种增加脑内单胺类神经递质的药物改善抑郁症症状的临床观察，最早由J. Schildkraut在1960年代提出。
迄今为⽌最有效的抗抑郁药物⼤多增加脑内单胺类神经递质，⽐如五羟⾊胺、去甲肾上腺素等。不过，动物及⼈遗传学研究并不⽀持有关单胺类神经递质⽔平过低是导致抑郁症的主要因素的理论。
其它影响较⼤的理论包括神经可塑性和神经元新⽣的假说、HPA轴过度激活的假说等，都有⼀定的说服⼒但同时也有局限性。
⽐如，前⼀假说和部分抗抑郁药增加神经可塑性和神经元新⽣的实验数据相符，但是和⻘少年（此时神经可塑性强）抑郁症⾼发的临床观察不太⼀致。HPA轴过度激活的理论和⻓期应激导致抑郁的动物模型及我们的社会直觉相符，但是和部分抗抑郁药物激活HPA轴的观察⼜不太⼀致。过去20多年来，临床观察到慢性炎症与抑郁相关，并由此推动有关脑内免疫细胞（⼩胶质细胞）过度激活和抑郁的关系的研究。
不过，抗抑郁药物的抗炎症效果并⾮最佳，很多抗炎症药物也没有抗抑郁效果，因此⼩胶质细胞与抑郁发⽣的准确机制还需要进⼀步研究。
抑郁症的⽣物学基础在神经环路⽅⾯，研究较多的脑区包括与情绪感受相关的内侧前额叶、前扣带回、杏仁核、腹侧海⻢，与奖赏处理相关的中缝背核、中脑腹侧被盖区、外侧僵核等。较多⼈接受的观点认为，抑郁症的发⽣与奖赏相关环路的失活及与应激相关环路的过激活相关。这些研究⼤多有动物实验结果⽀持，不过由于抑郁症的动物模型的局限性，具体到⼈脑是否成⽴仍有争论，⽽且这些动物的结果也⼤多没有解释神经环路活性变化的具体机制。
总体⽽⾔，抑郁症的⽣物学基础在过去⼏⼗年间取得了不少进展。因为抑郁症是⼀种极端复杂的精神障碍，还需要更多的基础研究来阐述发病机制及提出更完美治疗⽅案。抑郁症的治疗包括药物、物理刺激（电、磁刺激）、认知⾏为疗法等。药物治疗对于⼤约2/3的抑郁症病⼈有较好效果且副作⽤低，⼀般是⾸选。常⽤抗抑郁药物有选择性五羟⾊胺再摄取抑制剂（SSRI）、五羟⾊胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等。
这些药物使⽤⼴泛到⼀些发达国家主要⼤城市的下⽔道都可以轻易检测到。其主要局限性包括起效慢（⼏周），往往需要多次调整药物种类，⽽且最后对于⼤约1/3病⼈仍然⽆效。
最近10多年间的研究结果表明，⼀些精神管控药物如氯胺酮、赛洛⻄宾在临床实验中有快速起效（⼏⼩时）并较⻓期的抗抑郁效果（⼏天到⼏周），并对于相当⽐例的难治性抑郁也有较好疗效，在欧美等国获批或很可能获批，其疗效的神经⽣物学机制是神经科学研究的重点之⼀。
其它在临床上得到使⽤的疗法包括电休克疗法（ECT）、深部脑刺激（DBS）、迷⾛神经刺激（VNS）、经颅磁刺激（TMS）、直流电刺激（DCS）等，对于部分抑郁症患者也有⼀定疗效。我们实验室的⼯作还提示基因疗法有治疗重度抑郁的可能性。认知⾏为疗法容易被忽视，但其对于抑郁症的认知部分，包括⽆助感、绝望感、负疚感有较好效果。
我的研究⽣⽼师Peter Sterling甚⾄认为，⼤部分的抗抑郁药物和电磁等物理疗法，其疗效实际上是来⾃于这些疗法的安慰剂效应，本质还是认知⾏为疗法的⼀部分。这种观点有些偏颇，毕竟⼀个疗法临床获批的必要条件是其抗抑郁效果要显著⼤于安慰剂。不过，考虑到社会环境因素对于抑郁症产⽣的关键作⽤，以及⼈脑的⾼度可塑性，我们应该可以同意，认知⾏为疗法对于治疗抑郁症有⼀定价值。
抑郁症患者表现出的⽆助感、绝望感、负疚感、愧疚感是后天习得的，也可以通过教育和认知⾏为训练⽽得以降低。⼀般⼈可能会认为，⼈接受过强的负性刺激（疼痛、惩罚、社会失败等）会导致抑郁。这种想法⾄少是部分错误的。应激即便瞬时不强，但如果⻓期存在，也可能导致抑郁。建⽴抑郁的动物模型，往往需要⻓时间的应激。
对于⼤⼩⿏这些我认为快乐的动物，⻓期的束缚性应激（3周左右）也可以导致习得性的⽆助（强迫游泳测试中放弃挣扎）及快感缺失（对糖⽔奖励的偏好降低）。
具体到本次疫情，防疫已经三年，部分⺠众的⽣活压⼒⻓期处于⾼位。此外，因为前期病毒危害性较⼤，普通⺠众都对病毒感染产⽣了⼀定的恐惧感。根据近期新闻报导中有⼀些⼤企业年轻⼈及⼤学⽣对于周边阳性病例出现较⼤规模的恐慌性反应，可知部分⼈的恐惧感还相当⾼。
对于20岁左右的年轻⼈来说，社会阅历不还⾜，处于抑郁初发的敏感期，三年时间处于恐惧之中尤其让⼈⼼痛。不难预测，除⾮有新的⼼理⼲预措施，抑郁症发病率在年轻⼈中已经⽽且将继续提⾼。我国过去6个⽉的数据表明，绝⼤多数病毒阳性的⼈都是轻症甚⾄⽆症状，重症、危重症及死亡都极少，显示最新流⾏的新冠病毒在疫苗接种等⼿段之后，危害性已经明显降低。
期待有权威医学专家能够出⾯，利⽤实际数据教育和引导⺠众，并可以让已有的阳性病⼈现身说法，让⼤众及早克服恐惧感。
负⾯刺激导致抑郁的另外关键因素是不可预测性和不可控性。动物实验表明，两只⼤⿏接受同样数⽬的疼痛电刺激，其中⼀只⼤⿏在电击之前有预警（⽐如声⾳）或者可以通过⾃身⾏为⽐如压⼀个杠杆来终⽌电击，就不容易出现抑郁样⾏为。另外⼀只⼤⿏对环境毫⽆控制⼒，被动接受随机电击就容易出现抑郁样⾏为。
抑郁症造模的⼀个常⽤⼿段，便是⻓期不可预测的轻微应激（CUMS），可以有效产⽣抑郁样⾏为。这和正⾯奖赏⾮常不⼀样：奖赏的不可预测性对部分⼈寻求奖励的动机有很⼤提升。赌场及⽹络游戏商深谙此道，并⽤来提⾼相关消费⾏为的成瘾性。
我⼩时候种过地卖过菜，对于菜农有些共情，在此⽤于举例说明疫情之下的不确定感。
⼀个菜农今年花钱花⼒种的菜不知道哪天交通封控运不出去，运出去了不知道哪天菜市场封控不能出摊，出摊了⾃⼰还随时可能被隔离，⽽且这些事情⽆论⾃⼰怎么努⼒也⽆效，即便最后有幸把菜卖出去了，⼼理压⼒也是相当⼤。商学院有关组织管理课程的重要内容，就包括在公司处于动荡时的处理模式。好的公司管理者会在危机中给予员⼯对于困难的预警、可控感、及危机如何结束的明确预期。
内疚感同样也是⼀个后天学习的结果。
同样的挫折之下，⼀个⼈可以把原因归咎为外部因素，⽐如天灾或者运⽓不好，也可以归咎为⾃身责任。⼈⽣不如意事，⼗之有九。⼼理强⼤的⼈倾向于把失败归因于外部环境，并把失败解释为最终成功的必要过程。但⼀个⼈如果⻓期失败，⽽且被指责是⾃身能⼒或性格有问题，则容易产⽣负疚感和羞愧感。⼼理治疗师对于负疚感的处理原则之⼀，就是引导病⼈把⾃身的挫折引向外部因素，并把过去的失败重定义为未来成功的⼀部分。
对于⼈这种⾼度社会性的动物，抑郁的产⽣还有⼀个很⼤的社会⾏为因素。⼈类⽣存和繁衍的成功，依赖于复杂的社会协作，因此社会交往对⼈有很⼤的奖赏效果。⺠众因为防疫被要求压低社会交往，不但新朋友少了，和⽗⺟同学⽼朋友的交往也变少了。更重要的，社会交往变得和病毒传播危险相关，交往即便可以发⽣，其奖赏度也因为恐惧感⽽降低。
修复疫情创伤须付出更⼤努⼒。过去三年我们社会表现出最⾼⽔平的团结、服从性和纪律性。相⽐⼀些⻄⽅社会为了是否戴⼝罩还有激烈争论和抗争，我们的表现确实是世界奇迹。但这个过程让部分⼈处于⻓期恐惧之中，⽣产⽣活处于⻓期不可预测的、不可控的压⼒之下，还可能被暗指没有纪律和耐⼼，同时社会交往不但减少还可能变成有害，确实会让抑郁易感⼈群产⽣绝望感、⽆助感、内疚感、孤独感，最终导致抑郁患病率上升。
疫情对于全⼈类来说都是⼀个极⼤的⼼理创伤，即便疫情结束，修复这些创伤也需要付出⽐以往更⼤的努⼒。天灾不可避免，⽽且我国的应对总体相当成功。对于后疫情时代社会⼼理健康⽽⾔，⺠众接受应激的时间和⽔平能否降低、应激是否可以预测、应激之后是否可控、亲情友情是否能够恢复，都是需要考虑的问题，需要全社会⽽⾮单⼀部⻔的努⼒。
我期待社会及早发布有明确⾥程碑的重新开放计划，教育和引导公众摆脱对于病毒的⻓期恐惧，对⻘少年要加⼤⼼理辅导，努⼒降低⺠众⽣活压⼒、提出更有稳定性的管理措施、让⼈可以发挥个⼈创造⼒并得以提⾼⾃身的⽣活⽔准，⿎励和推动社会交往，从⽽达到提⾼全社会的⼼理健康的⽬的。