每年四⽉的最后⼀周是“世界免疫周”，世界卫⽣组织（WHO）将今年的主题确定为“The Big Catch-up”，旨在推动持续扩⼤免疫接种覆盖。中国是全球发起免疫规划项⽬最早、覆盖规模最⼤的国家之⼀，但⾃2007年以来，已经有近16年未对免疫规划体系做实质性的扩容和调整。更迫在眉睫的，是在WHO推荐优先纳⼊免疫规划的10种疫苗中，还有4种尚未纳⼊我国的国家免疫规划。
它们分别是肺炎链球菌结合疫苗（PCV疫苗）、轮状病毒疫苗（RV疫苗）、⼈乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗）和b型流感嗜⾎杆菌疫苗（Hib疫苗）。
根据世卫组织官⽹的信息，截⾄2022年，世卫组织的194个成员国中，已有192个国家将Hib疫苗纳⼊免疫规划，152个国家将PCV疫苗纳⼊免疫规划，125个国家将HPV疫苗纳⼊免疫规划，116个国家将RV疫苗纳⼊免疫规划。⽽在我国，上述4种疫苗仍需⾃费接种，疫苗覆盖率明显低于全球平均⽔平。
⻓久以来，由于价格昂贵且供应不⾜等因素，关于⾃费疫苗难以被纳⼊国家免疫规划的声⾳并不鲜⻅。
对此，常年致⼒于推动改善免疫接种事业的⽐尔及梅琳达·盖茨基⾦会北京代表处健康创新与合作部⾼级项⽬官杜珩博⼠在本⽂中以印尼和印度——同属⼈⼝⼤国的发展中国家——为例，探究他们怎样在全球疫苗免疫联盟的⽀持下，将PCV疫苗成功纳⼊国家免疫规划。这也为中国扩⼤免疫规划提出了另⼀种路径思考——怎样主动为企业创造⾜够的市场激励、推动其扩⼤产能和投资技术⾰新，实现疫苗价格下降。
本⽂为知识分⼦与盖茨基⾦会合作专栏“全球健康与发展”的⼀部分。过去⼏年中，尽管不时听到有关扩⼤国家免疫规划的建议，但还是有很多观点认为这些⾃费疫苗价格太⾼，财政⽆法负担，所以短期内仍难纳⼊国家免疫规划，从⽽实现免费接种。价格确实是⼀个⾮常重要的考虑因素，由此带来的解决思路似乎只能是被动等待——等产能提升进⽽促进价格下降，或等待财政条件变得宽裕，才有机会将⾃费疫苗纳⼊免疫规划，为公众免费接种。
但如果我们能够转变思路，变被动为主动，其实可以为扩⼤国家免疫规划创造更多“加速度”。⾃费疫苗难以被纳⼊国家免疫规划，表⾯看起来是⼀个价格问题，但背后其实是⻓期以来形成的疫苗市场激励机制问题。尽管⾃费疫苗的接种率普遍低于公费疫苗，但由于⾃费疫苗往往价格相对较⾼，且具有⾼附加值，再加上中国的市场⾜够⼤，就使得⾃费疫苗即使在相对较低的接种率下也能成为企业常规的盈利产品。
可观的⾃费疫苗市场让企业往往倾向于维持现状，没有动⼒去改变，于是形成了“⾃费疫苗价格⾼，财政⽆⼒负担，难以被纳⼊免疫规划，公众只能⾃费接种，企业通过维持⾼价格来保持盈利”的市场闭环和路径依赖。国家免疫规划多年未扩⼤，反过来也对疫苗市场的发展造成了不利影响。由于看不到增加公费疫苗种类所能带来的盈利潜⼒，疫苗企业只能将发展⽬光局限在⾃费疫苗市场。
⻓此以往，不仅导致群体免疫屏障难以建⽴、疫苗接种的公共卫⽣效益⽆法充分发挥。我国⾃费疫苗的接种率暂⽆官⽅统计数据披露，但从有限且不及时的抽样调查数据来看，其接种率远远低于免疫规划内的公费疫苗。2021年发表的⼀项研究显示，在中国，Hib疫苗的总体覆盖率为33%。2017年⾄2019年期间，上海HPV疫苗覆盖率在年龄15岁以下的⼥孩中不到1%。
⽽且，由于⾃费疫苗市场的最⼤消费群体存在于经济发达地区，所以这些⾃费疫苗在城乡之间、东⻄部不同地区之间的接种率差异越来越⼤，这导致了不同⼈群之间的健康⽔平差距⽇益扩⼤。
以PCV疫苗为例，复旦⼤学公共卫⽣学院流⾏病学教授王伟炳等⼈的研究显示，据2018年全国配送量粗略估计，全国13价PCV疫苗平均单剂次覆盖率仅为7%，远低于全球47.9%的⽔平。
由于⾃然环境、经济条件等制约，中国各省PCV疫苗接种率差异很⼤，近年来发达地区的接种率逐年升⾼，如2020年上海市3-12⽉龄婴⼉1剂次或1剂次以上13价PCV疫苗的覆盖率已提升⾄约50%，⽽在⻄部⼀些省份的接种率却不⾜1%。
肺炎链球菌性疾病的负担在我国不同地区间分布不均衡，⻄部地区更重，健康不公平问题尤为突出。未来因经济发展⽔平不同⽽造成的接种率和相关疾病发病和死亡导致的疾病负担差距可能更⼤。Hib疫苗情况也类似。在上海、天津等经济相对发达的省市覆盖率可以达到50%以上，⻄藏、新疆、⽢肃等⻄部地区则不到5%。
将任何⼀款新疫苗纳⼊国家免疫规划⽆疑是⼀项复杂⽽庞⼤的系统⼯程，但打破⻓期以来形成的⾃费疫苗市场闭环是摆脱路径依赖的重要突破⼝。如果能够为企业创造⾜够的市场激励、推动其扩⼤产能和投资技术⾰新，疫苗价格就可能实现下降，从⽽⼤⼤加速新疫苗纳⼊国家免疫规划的进程。引发这⼀系列连锁反应的关键在于能否为企业创造稳定、⻓期、可观的市场预期。
在这⽅⾯，同属⼈⼝⼤国的发展中国家——印度和印度尼⻄亚在全球疫苗免疫联盟的⽀持下将PCV疫苗成功引⼊国家免疫规划的路径可以为我们提供有益参考。从2000年开始，包括美国在内的⾼收⼊国家⼉童开始接种PCV疫苗。然⽽，这款疫苗在美国市场的单剂价格超过100美元，且共需接种3剂，让承担了⼤多数肺炎死亡病例的中低收⼊国家根本⽆⼒购买，但是疫苗企业⼜对研发廉价疫苗普遍缺乏动⼒。
早在2008年，印度国家免疫技术咨询委员会就开始评估在该国引⼊新的、更加廉价的PCV疫苗的可能性。第⼆年，全球疫苗免疫联盟启动了“预先市场承诺机制”，向PCV疫苗企业承诺在疫苗研发成功并获批后即进⾏批量采购，并与企业签订了⻓达数年的合同。这种稳定的市场预期使企业有动⼒参与这种“以量换价”的机制，⼤幅降低了疫苗企业的⻛险，激励企业研发更可负担的疫苗。
同时，盖茨基⾦会通过帕斯适宜卫⽣科技组织（PATH）给企业研发提供技术⽀持与辅导，帮助开发更⾼效的蛋⽩多糖结合技术，使疫苗制造成本⼤⼤下降。印度⾎清研究所最终将PCV疫苗在低收⼊国家的采购价格降低⾄单剂2美元。为了给PCV疫苗纳⼊免疫规划提供⾜够的证据，2017年，印度在⼉童肺炎最⾼发的邦⾸先推⼴了PCV疫苗接种，收集该疫苗降低⼉童死亡率的科学证据。
这也为企业扩⼤产能进⼀步提升了信⼼。到2021年，印度全国36个邦均已将⾃主⽣产的PCV疫苗纳⼊免疫规划。这款疫苗在印度每年估计可挽救约5万名5岁以下⼉童的⽣命。继印度之后，2022年，拥有超过2亿⼈⼝的印度尼⻄亚宣布将PCV疫苗纳⼊国家免疫规划。印尼政府于2017年制定了将PCV疫苗纳⼊国家免疫规划的⽬标，并采取区域试点⽅式，逐步推⼴疫苗接种。
借助全球疫苗免疫联盟的“预先市场承诺机制”激励企业降低疫苗价格，印尼政府最终以单剂18.9美元的价格采购13价PCV疫苗，以单剂17.45美元的价格采购10价PCV疫苗，这⼀对发展中国家相对友好的价格，节约了采购成本，加快了该国将PCV疫苗纳⼊免疫规划的步伐。
中国的机会何在？去年12⽉，中共中央、国务院印发的《扩⼤内需战略规划纲要（2022-2035年）》也明确提出“适时优化国家免疫规划疫苗种类，逐步将安全、有效、财政可负担的疫苗纳⼊国家免疫规划”，为扩⼤国家免疫规划进⼀步奠定了政策基础。中国是除美国之外第⼀个掌握⾃主研发和⽣产13价PCV疫苗的国家。
2019年12⽉，国家药品监督管理局批准了⾸个国产13价PCV上市，该疫苗也是全球第⼆个13价PCV产品。2021年12⽉，第⼆款国产13价PCV获批上市。如果我们能通过明确的政策⽬标和科学的区域试点为企业提供稳定、⻓期、可观的市场预期，就可以加速该疫苗纳⼊中国国家免疫规划的进程。
根据联合国⼉童基⾦会的数据，13价PCV疫苗在中等收⼊国家的采购价可降⾄每剂约15-45美元之间。
此外，从全球范围来看，还有很多其他国家同样因为PCV疫苗的价格问题尚未将其纳⼊免疫规划，或者像印尼⼀样即使纳⼊了也希望进⼀步降低疫苗价格。今年4⽉，印尼卫⽣部副部⻓丹特·萨克索诺在中国企业与印尼企业就13价PCV达成授权及技术转移协议时表示：“如果该疫苗在印尼实现本⼟化⽣产并降低成本，根据相关法规，印尼卫⽣部会推荐政府扩⼤采购，并免费给印尼⼉童接种。”
这样的海外需求表明，如果能够为中国疫苗通过世界卫⽣组织资格预审并⾛出国⻔创造更加有利的条件，就能让企业不只看到中国市场的预期，也对进⼀步开拓海外市场产⽣动⼒。中国市场与海外市场的叠加将为企业创造更⼤的市场激励，进⽽为最终降低疫苗价格、扩⼤国家免疫规划创造空间。
主动塑造疫苗市场的先决条件是市场⾜够⼤，所以从国家层⾯来说，能够应⽤这种⼿段的国家并不多。印度、印尼和中国在这⽅⾯有着明显的优势。虽然我们需要考虑中国⼈⼝出⽣率下降的趋势，但也正因如此，更凸显了积极主动塑造市场激励机制的紧迫性。
作者系⽐尔及梅琳达·盖茨基⾦会⾼级项⽬官。公平获取疫苗是盖茨基⾦会⾃成⽴之初就在积极推动的⼀项重要⽬标。为了给新疫苗纳⼊国家免疫规划提供更多科学证据，我们与中国疾控中⼼和国内多家⼤学、研究机构合作，逐步建⽴了HPV疫苗、PCV疫苗、Hib疫苗和轮状病毒疫苗的卫⽣经济学模型并进⾏了相关估算，从疫苗免疫策略、疫苗供应、免疫服务资源、筹资与⽀付创新机制等多⽅⾯⼊⼿，为政策制定者提供科学的循证⽀持。
此外，我们⽀持疫苗企业进⼀步改善技术和⽣产⼯艺以降低成本，还通过积极推动地⽅试点项⽬，让企业看到市场潜能，为政策决策者提供实践参考，从⽽加速⾃费疫苗纳⼊国家免疫规划的进程，让更多的孩⼦不必因为这些本可通过疫苗预防的疾病⽽死亡。