2024年5月9日，#宠物上高铁#话题冲上微博热搜。凤凰网发起的投票有1.6万人参加，其中46%愿意同宠物一起乘坐高铁，不愿意的也有39%。一时间，宠物在中国的地位风头无两。反对宠物上高铁者也很犀利，除了卫生和安全上的顾虑，还有一个回旋镖——之前有不少人连高铁上儿童吵闹都忍受不了，现在居然要忍受更加无法控制的畜生，似乎善待宠物显得文明程度更高，这讽刺也是拉满了。
没想到，5月15日一条让人心碎的新闻同样冲上了热搜，把宠物热打翻在地，让网友们重新思考——中国到底应该以人为本，还是以宠物为本？4月21日，河南一名3岁男童小星在路边玩耍时，被不知哪里窜出来的一只哈士奇疯狂撕咬，虽然处理了伤口，接种了狂犬病疫苗（狂苗）和狂犬病免疫球蛋白（狂免），但小星还是出现了典型的狂犬病症状，最终于5月9日去世，临床诊断狂犬病？。
小星死亡距离被咬伤只有18天，咬人犬目前下落不明。
目前，该起流浪犬伤人事件已经在当地警方提级调查中，尚未有最终结论，根据媒体的相关报道，网友有以下质疑：第一，哈士奇是著名的大型宠物犬，不是什么不值钱的土狗，竟然沦落街头感染狂犬病并致死儿童，可见中国的宠物犬管理是多么不堪。一定要找到犬和犬主，追求后者的法律责任。
第二，孩子按规定接种了狂苗和狂免，也处理了伤口，但没预防住狂犬病，这狂苗和狂免是不是有问题？小星的狂苗接种记录那陶医生就不吹不黑给大家解释一下。
小星是否死于狂犬病？未必，但大概率是。微博大V@白衣山猫 医生提出自己的看法，认为小星不是死于狂犬病，而是死于犬咬二氧化碳嗜纤维菌感染所导致的败血症和脑膜炎。说实话，陶医生还是第一次听说这种细菌。
被狗咬伤后，感染狗嘴里的细菌，这个不奇怪，但这个菌我竟然是第一次听说。山猫医生也举了一个美国被狗舔伤口导致感染这种细菌最终截肢的案例，以及猫狗口腔中74%带菌率等数据。但是，以我对犬伤门诊伤口处置的理解，我认为解决细菌感染相对还是容易的，另外细菌感染的进展也没那么快，使用抗生素治疗后不会迅速死亡。
不过，我想告诉大家的是，医生有多种判断并不奇怪。通常第一个是主要诊断，其他都是鉴别诊断。
主要诊断是治疗依据，鉴别诊断也不能排除可能性，只是目前证据力度不如主要诊断。如果将来出现有利于鉴别诊断的证据，也可以推翻之前的主要诊断。所以，我还是认为小星的死因大概率是狂犬病，但我也不反对山猫医生。小星已经去世，病历上给出的临床诊断是狂犬病？，不知道是否还会做一锤定音的病原学诊断（需要抽取脑脊液甚至脑组织，家属未必同意）。如果没有，那大概率只能视作狂犬病了。
狂苗有没有用？放心，狂苗肯定有用。
而且，陶医生可以拍着胸脯说，狂苗是目前效果最好的疫苗，可能没有之一。即便是2018年长春产生狂苗造假事件里的问题狂苗，实际的预防效果也毫无问题（详见：长春长生违规生产狂苗4年，1000万接种者该怎么办？）。我看到过的多个涉及数百人的研究里，接种狂苗后的抗体阳转率几乎都是100%。当然，这和样本数量有关，如果涉及数万人，可能会有那么几例阴性。
但其他疫苗的抗体阳转率在95%以上就算很高了，这样横向一比较，狂苗足够优秀了，是不是？问题是，一个人如果首次接种狂苗，默认是7天才能后产生抗体。这个过程中，通常已经接种3剂狂苗。小星这种程度的咬伤，在接种狂苗之外，必须注射狂免。狂免就是抗体，注射后立即起效，就是填补狂苗起效前的7天空白。狂免可以在第一时间灭活病毒，但效果不能维持很久，后续起效必须靠狂苗刺激人体自身产生的抗体。
所以，小星的不幸去世，不能怪狂苗，那么……
狂免有没有问题？狂免本身也没问题，但使用过程中的局限性，会导致其无法100%发挥作用。根据媒体披露的细节，小星虽然使用了狂免，但距离被咬已经迟了6小时。小星在当地犬伤门诊接种了狂苗，但因为没有狂免，又辗转多个犬伤门诊才注射到狂免，并处理了伤口。这里有三个问题。第一，狂免需要在伤口周围注射，污染伤口一般不予注射。
接种狂苗的首诊犬伤门诊因为没有狂免，也就没给小星处理伤口，这可能导致伤口中的病毒迅速进入神经。由于小星的伤口以头面部居多，距离大脑很近，一旦病毒进入大脑，那么再多抗体也无济于事了。有证据表明，即便不用狂苗和狂免，仅靠充分的冲洗和消毒，也有可能把病毒冲掉而避免发病，所以伤口处置非常重要。只是，犬伤门诊通常会先进行伤口处置，再在相对洁净的伤口里注射狂免。
如果直接在肮脏的伤口里进行注射操作，反而增加感染风险。所以，首诊犬伤门诊不做伤口处置，让小星去有狂免的犬伤门诊把伤口处置与狂免注射一起做，也不算错。小星事件应该可以推动犬伤处置规范更加细致，也就是强调：首诊犬伤门诊在没有狂免的情况下，也必须做伤口冲洗+消毒。这样就堵上了漏洞。
第二，狂免没有在第一时间使用。狂犬病预防，实际就是和病毒赛跑。比赛的胜负，基本取决于能否在病毒进入神经系统前被抗体杀灭。
一般认为，抗体对于进入神经系统的病毒就无法杀灭了。虽然现在也有一些证据表明，抗体对神经内的病毒也有效，但这并不会改变尽早接种疫苗或注射狂免的建议。对于小星来说，第一时间实际是在事发现场，如果当时就能用大量清水冲洗掉尽可能多的病毒就好了，但这个要求太高。退而求其次的第一时间，就是到达首诊犬伤门诊的时间。请注意，不存在必须在24小时以内处置一说，就是越早越好。
但首诊犬伤门诊竟然没有狂免，导致小星耽搁了6小时。有没有可能，就在这6小时里，病毒趁机进入了神经？完全不排除这种可能性。第三，狂免使用有难度。目前没有证据表明，犬伤门诊的狂免使用不规范。但是，狂免需要在伤口周围做浸润注射，在皮肤、肌肉张力较大部位会比较疼，还可能出现骨筋膜室综合征。小星只是3岁孩子，伤口又在感觉神经丰富的头面部，如果浸润注射时哭闹不配合，很可能影响注射效果。
另外，狂免按体重使用，每千克体重使用20单位。3岁孩子体重17千克，需要使用340单位狂免，后者容量仅3.4毫升。这一点量，能否给小星的多处伤口实现完美的浸润注射，需要打个问号。处置经验丰富的医生，觉得狂免容量不够，可以稀释扩容后使用。如果是个新手医生，在不对狂免稀释扩容的情况下，把大伤口浸润注射完，小伤口可能就不够用了，导致浸润注射不彻底，给了病毒可乘之机。
以上就是我分析小星狂犬病预防失败的原因，其中最有意义的一点，是发现了现行犬伤处置规范（最新2023版）中有待完善的流程细节：首诊犬伤门诊必须完成伤口冲洗+消毒。小星的去世，让中国人思考“宠物与人的地位关系”，也暴露出专业规范的疏漏，我愿意向他鞠躬送别。