循证医学是科学评判各种不同证据，不是局限于某⼀种证据的教条。循证医学本身是个⾮常⼤的话题，以科普为⽬的时，很多循证医学的⽂章都会集中讨论药物需要通过随机双盲对照的三期临床试验来检验。这种叙事⻆度在中国或许极为必要，因为我们不仅要⾯对⼤量从未通过严格检验的中医药，即便是⻄药，也存在⼤量的毫⽆科学验证的滥⽤、瞎⽤。例如国内被⼴泛使⽤的胸腺肽，只要能和免疫功能扯上关系都能⽤。
恰好增强免疫⼒还是个什么情况都能扯上点关系的治疗⽬的。于是从癌症到新冠，胸腺肽在中国极为热销。可是胸腺肽的各种⽤途⼜有什么证据⽀持呢？这个中国热销药，在国外都是闻所未闻。循证医学不只局限于随机双盲对照的三期临床试验。前者——循证医学的精髓是将医学决策科学化，要求药物、治疗⽅案有充分、完善的证据；后者——随机双盲对照的三期临床试验，是获得此类完善证据的⼀种⼿段，⼀个⽅式。
循证医学与“随机双盲对照”不存在绝对的对应关系。实际上从2002到2021年，FDA批准的563个肿瘤新疗法，有176个是基于单臂试验，总共就⼀个⽤药组，随机双盲对照都不可能沾边。它们还能算循证医学吗？算！因为循证医学的关键是评估相关证据的完善程度，通过这些评估最后要做到判断：这些证据是否能证明XX疗法对某个疾病有效，并⾮只局限于某⼀种证据形式。
随机双盲对照的三期临床试验从单独⼀项证据来说，⽆疑是最强有⼒，这是因为这种试验设计尽可能地排除了偏倚、偶然因素等等的⼲扰。但有些疾病与治疗⽅法的特点决定了不可能按照随机双盲对照的⽅法来检验。例如在癌症治疗中做到双盲⼏乎不可能，放疗和化疗能双盲吗？CAR T这些新疗法涉及到采集患者外周⾎⽣产CAR T细胞，清除患者淋巴细胞后再输⼊制造好的CAR T，怎么双盲？
总不⾄于对照组也去做⼀个毫⽆必要且对身体有害的淋巴细胞清除吧？可是做不到随机双盲对照，是否就意味着证据就⼀定不⾜呢？不是——显然没有双盲会带来⼀些偏差，但不同的疾病，这些潜在的偏差能带来的影响是不同的。循证医学是科学评判各种不同证据，不是局限于某⼀种证据的教条。⼤部分肿瘤新疗法针对的是晚期癌症，⽽且还是复发或对已有疗法⽆效的患者。这些晚期肿瘤会⾃愈吗？不可能。
因此，当你使⽤某种治疗，肿瘤开始“变⼩”，对这种治疗产⽣“应答”，这基本都能归功于治疗起了作⽤。当然，我们还是需要⼀定数量的患者确认新疗法⽐现有疗法好，可在上述疾病特征下，是否双盲不是那么重要。⽽⼀些肿瘤的预后数据是⾮常稳定的，例如⻣⾁瘤在过去四⼗年⾥，不同治疗⽅案的应答、⽣存数据⾮常稳定。这⼀⽅⾯说明该肿瘤的医疗进展⾮常少，亟需科研创新。
但另⼀⽅⾯在这类肿瘤⾥，即便只是单臂试验，连对照组都没有，如果应答、⽣存数据⽐历史数据好很多，我们还是能⽐较明确地判断这个新药有效。这显然是符合循证医学的，因为即便没有随机双盲对照等“完美”条件，我们仍然是在科学客观地评估相关证据。⽽去看胸腺肽、连花清瘟等神药，其实连循证医学的第⼀步——问⼀个科学的医学问题都未必有做到。如胸腺肽的免疫调节作⽤，调节免疫功能的⽬的是什么？
怎么才算证明免疫功能被调节了？这个2021年在中国销售额超过20亿的神药，恐怕连循证医学的“循”都未开始吧。中成药更是习惯把体外细胞实验中观察到的现象当疗效宣传，例如某院⼠的复⽅板蓝根在体外实验⾥有抑制新冠作⽤。这不仅是此类体外细胞实验在循证医学中证据等级最低的问题，⽽是中成药在服⽤时都涉及吸收代谢等复杂的⽣理反应，体外细胞实验对这类药物的有效性没有任何指示意义。
最近两年新冠治疗药物整体上更是各种匪夷所思的重灾区。像神药阿兹夫定，三期临床试验⾄今未正式发表，新闻公告以及⼀些预印版中的三期临床试验结果——所谓的核酸转阴加速，与最初注册的试验设计终点并不相同。这种不知什么时候另外搞的试验⽬标，还保留有最初的随机设计吗？⼜是否还具备⾜够的统计学检测⼒？如果没有，所谓的随机双盲不也早就名不副实了？⼜岂能成为充分的疗效证据吗？
另⼀个曾经被疯狂炒作，现在⼤概算是悄⽆声息⻩了的普克鲁胺，最早公布出来的临床试验数据好得惊⼈，可实际上该试验的安慰剂组表现糟糕得惊⼈，令这个数据的可靠性极为可疑。但在连篇累牍的各种新冠治疗突破报道中，我们⼜看到多少对相应证据的可靠性、充分性的提问？循证医学的关键不正是对证据的思辨吗？如果只是照抄有明显利益冲突的公司新闻稿，或利益冲突不明的“专家院⼠”站台词，怎么可能会是真正的循证医学？
如果幸运，我们会遇到普克鲁胺这种不知为何反正⻩了；如果不幸，那么我们就会碰上阿兹夫定这种⼤卖⼗亿的神药。⽽这恰恰反映了我们离循证医学有多远。