干咳、发烧、偶尔的胸部疼痛，这些症状对于一位82岁的老人来说寻常又麻烦。所以，当我的母亲出现上述症状时，我只是敦促她吃点药或者陪她去挂点水，之前总是不需要太费力气就能“治好”。可没想到这些看似寻常的症状，今次却不是小病，几乎要了我老母亲的命。母亲一直都是一个坚强的人，小时候父亲大半时间都在出差，在那样艰难的岁月里她一人将我们兄妹三人拉扯大。这么多年过去了，母亲的身体依然硬朗，平日里不用子女太操心。
她几乎每天都会出去走动，和老朋友们聊天，去超市抢购减价蔬菜或是买些自己爱吃的零食。可是从七年前开始，母亲添了些不舒服。起初只是咳嗽，偶尔会有发烧，只要用了感冒药就会好。但是慢慢地，咳嗽、发烧变得频繁，而且时不时会干咳到发呕，那程度就好像有什么东西卡在气道里出不来一样。我当时觉得人老了抵抗力下降，感冒频繁一点也不奇怪，只是督促老母亲按时吃药。一直到三年前的冬天，母亲的感冒恶化成了肺炎。
这可把我吓坏了，听说在这个年纪染上肺炎是有生命危险的。送母亲去医院自不必说，我们兄妹三人还决定让她做一次全面检查。除了肺炎本身，其他检查结果没发现什么问题，血检、心电图、腹部彩超、胸部CT都是大致正常的。治疗一段时间后，母亲的肺炎好转了，医生认为没有必要继续住院用药，可以回家休息。我便将母亲接回我家，打算好好照顾她一段时间，等调理好再让老两口继续他们的田园生活。
然而母亲来到我家只睡了一个好觉，第二天晚上就因为胸部疼痛整夜坐在床上，没法入睡。我担心极了，连夜将母亲再次送进医院。
这次住院，医生诊断母亲是胸膜炎。经过一周的用药治疗，胸痛可算是好了。但母亲的身体状况自此每况愈下，在之后三年里，每年冬天都会患上一次肺炎，有时是两次。我想带母亲再做一次全面的身体检查，她却拒绝说：“每次住院都检查，每次都没大毛病，还有什么可查的？人老了就是这样，用不着瞎操心。”我表示怀疑，可还是顺从母亲的意思先把检查的事情放了放，这一放就到了2020年的冬天。
入冬之后母亲就咳嗽不止、感冒不断，进入12月后开始持续低烧，我每天都打电话过去，听出她说话很没精神。一两周后，有天母亲主动给我打电话说需要去医院，告诉我她这三天一直感到右后腰至胸口那一带疼痛难忍。我自责竟然之前都没发现，这样粗心实在是太失职了。
又一次将母亲送入了本地医院，医生怀疑是带状疱疹，于是经过熟悉的住院流程，到了傍晚时她已经在病床上安顿下来。这一夜母亲高烧不退，体温已经超过了39℃，她没有喊痛，只是哽噎着呼吸暂缓身体的不适。望着病床上难以入眠的母亲，我急得满地转圈。
在高烧折磨的间歇，母亲偶尔会睁开眼看看我，说：“去睡会吧，站在床边太冷了，别冻着。”我咬着嘴唇不让自己哭出来，回答道：“妈，你再忍忍，我明天就送你转院去省城。”第二天一大早医生听说母亲昨晚的情况，又了解到用药没有明显效果，也支持我转院去省城的想法。于是我们兄妹护送着母亲一路颠簸来到省医科大学附属医院。匆忙来到急诊，在疫情的特殊时期下，我们兄妹三人和母亲都做了核酸检测。
首位接待我们的急诊医生在大致了解母亲的病情后，便安排了与老家医院相似的一套检查，依旧是血检、心电图、腹部彩超和胸腔CT，相同的检查，难道这里就能查出不一样的问题？疑问笼罩着我。急诊的患者很多，这些医生全都火急火燎的。一直到下午六点，检查才基本结束，我服侍着老母亲喝了点水，准备去弄些饭菜。这时来了另一位医生，她埋头看着手上的病历，对我们说道：“家属带患者去放射科做一个冠脉CT。”
冠脉CT的检查对母亲来说还是头一次，这让我精神为之一振，也许新的检查可以发现新的病因。我赶忙起身拦住医生问：“大夫，为什么要做这个？是不是查出我母亲的病因了？”医生继续翻看着病历，同时用极快的语速答复我：“胸部CT显示肺部感染，可能是陈旧性病灶，仍需进一步排查。患者反映右上腹和胸口疼痛，但腹部柔软，没有压痛及反跳痛，腹部彩超无异常，排除胆囊炎。现在怀疑是冠心病，所以需要做进一步检查。
时间已经不早了，赶紧去吧，出了检查结果我们再做会诊。”
我稍稍松了一口气，虽然冠心病也是很危险的大病，可查出病因就能对症下药，就有了好转的希望。做完冠脉CT已经是晚上八点钟，而母亲却远非急诊的最后一批病人，在我们之后还不断有患者排队等待检查。我这才知道急诊的各个检查科室全部都是每天24小时倒班工作，原来急诊科的医生这么忙，难怪他们每个人都风风火火的。
我与哥哥推着母亲的床回到急诊的候诊区，这时小妹也赶了过来，对母亲说：“妈，你不要怕，我们都在。”母亲笑着摇头道：“我不怕，你们都在身边我就没什么可害怕的。”没多久那位安排冠脉CT的医生就来了，我迎了上去问道：“大夫，我母亲是冠心病吗？”医生的语速还是那么快，语气还是一如既往的平静：“不是冠心病，是肺栓塞。”
“肺栓塞？”病情变化得太突然，我都不知道该是喜还是忧。大夫接着说：“检查显示双肺多发动脉栓塞，有心包积液，右侧胸腔也有少量积液。这是老毛病了，怎么现在才送来？患者还有肺炎，这么大年纪，两样病加在一块也是遭罪。”医生的每一个字都是挞在我心里的皮鞭，“老毛病了，怎么现在才送来”更是戳中了我的痛点，现在再回忆过去母亲的种种症状，为什么我就没有早些察觉呢。
可能医生看出了我的内疚，又安慰道：“你作为家属也不要太自责，虽然送来得有些迟，好在老人家现在生命危险不大，只要配合治疗，将来会好转的。行了，现在带老人去做一个腿部彩超吧，我们得看看还有没有其他血栓。”我捏捏鼻子把眼泪憋回去，然后点点头，问道：“如果其他地方也有血栓那该怎么办？”医生说：“无论在哪，只要有血栓就需要进行抗凝治疗，去做腿部彩超是为了查清病灶。
当然，抗凝药物也会带来一定风险，用之前需要签同意书。而且患者年龄很大，现在高烧不退，情况不乐观，还需要签病危通知书。我们肯定会积极治疗，但你们家属也要做好心理准备。”我用力点点头表示明白，推着母亲去完成腿部彩超。结果显示腿部也有血栓，医生们会诊后当晚就为母亲定好了治疗方案。住在急诊的第一夜，护士先为母亲挂上了止痛药，随着点滴的注入，母亲的疼痛也逐渐消退，这几天来终于睡了个安稳觉。
第二天一早，护士为母亲拿来雾化器，并且带来了抗感染的左氧氟沙星、平喘的茶碱，同时还在肚皮上注射抗凝药用来治疗血栓。
除了抗凝药外，其他药物都是在老家医院也用过的，母亲真的会好转吗？我心里还是没底。不过母亲的体温很快让我松了一口气，自从进入急诊后体温就稳步下降，四天后终于恢复了正常，我们也由急诊转入了门诊住院部。体温正常后母亲就有了精神，也有胃口吃东西，我空悬多日的心终于放了下来。
住院后的第十天母亲迎来了CT复查，等待结果的这两个小时绝对是我这辈子渡过的最漫长的两小时。母亲看出了我的焦虑，宽慰道：“我都一把年纪了，无论检查出来什么结果都正常。这些天我自己感觉身子骨轻松多了，你不要担心。”我朝母亲笑了笑，可自己也知道，这个时候最需要安慰的其实是我。终于，医生拿着报告来到了病房，他站在床前翻看着病历说：“血管里仍有血栓残留，仍需小心才行。
”我的心立马又被吊了起来，问道：“大夫，那我母亲是不是还要继续住院治疗？还有没有生命危险？”谁知医生听后突然哈哈大笑：“治疗效果这么好，生命危险早就大大降低了，你还这么担心？”接着他转而对身后的其他医生说：“这老人家82岁了，真没想到治疗效果这么好，血栓溶解得如此快，我看这个治疗方案可以被当做范例，让大家学习学习。”
然后，医生开始嘱咐之后的注意事项：“利伐沙班用够14天就可以出院了，不过回去之后必须按时吃药，仍需卧床静养为主，等再恢复一些可以下床走动，慢慢回到正常生活。回家后一定要注意，最近天冷可不敢再感冒了。”我们兄妹赶紧感谢医生，又问母亲的血栓是怎么形成的。医生笑道：“血栓形成的根本原因是凝血与纤溶作用失衡导致的，但直接原因就不好说了。我本来怀疑是有肿瘤引起了血栓，但检查结果显示各项指标正常。
因为老人家还有肺炎，所以我认为有可能是感染引起了血栓。”
说完医生就摆摆手带着其他医生离开了病房，而我们也该准备准备，过几天出院了。看着等待出院的开心的母亲，我说：“妈，这几天真是苦了你了。”母亲拉着我的手笑道：“不苦，不苦。这次呀，是你们兄妹三个硬把我从鬼门关上拉回来的。”
王生浩 | 北京大学国际医院呼吸与危重症医学科主治医师
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤栓子等，其中以作者描述的肺血栓栓塞症为肺栓塞的最常见类型。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成。作者母亲超声结果显示“腿部也有血栓”，很可能是血栓先形成于下肢静脉内，之后脱落并随血流移动，最终栓塞于肺动脉。
肺血栓栓塞症在全球范围内均有很高的发病率，且随着年龄增加，其发病率亦增加。急性肺栓塞病情凶险，国外资料显示，34％患者表现为突发致死，59％患者直到死亡仍未确诊，只有7％患者在死亡之前明确诊断。随着对该疾病的认识的增加，近些年我国肺栓塞的诊断例数迅速增加，但由于肺栓塞发病过程和临床表现多样且缺乏一定的特征，仍然可能在首次就诊时被诊断为其他疾病，出现漏诊。
若不能及时治疗，可能因肺动脉内血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭。
肺栓塞的危险因素包括多种疾病和状态，除了本文提到的高龄、感染和恶性肿瘤，还有遗传因素、外科手术后、创伤、卧床、急性内科疾病（心力衰竭、呼吸衰竭等）、某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）、吸烟、肥胖、高胆固醇血症、妊娠、乘机或乘车下肢制动等。
发生急性肺栓塞后，轻者可无明显症状，重者出现晕厥甚至猝死，常见的症状包括：呼吸困难及气促（80%~90%）、胸膜炎性胸痛（40%~70%）、晕厥（11%~20%）、烦躁不安（15%~55%）、发热（24%~43%）、咳嗽（20%~56%）、咯血（11%~30%）、心悸（10%~32%）、低血压和/或休克（1%~5%）。
作者母亲7年前开始间断咳嗽及发热，3年前曾胸痛，本次确诊前数天再发胸痛及发热，根据目前情况难以判断肺栓塞发生的确切时间，有可能如医生所说是“老毛病了”。当医生怀疑该疾病时，会结合具体情况选择辅助检查以明确诊断、评估病情严重程度并寻找病因，如相关血液检查、超声心动图、CT及核素肺通气/灌注显像等。一旦确诊或高度怀疑急性肺血栓栓塞症，需严密监测病情并积极治疗。
其中，抗凝治疗是基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓，文中的利伐沙班即为此类药物。抗凝治疗的疗程通常至少3个月，医生会根据具体情况选择不同的药物、确定不同的疗程。抗凝药物在治疗血栓的同时，会增加出血的风险。因此用药期间最需要关注和警惕的是身体出血倾向（如便血、血尿、皮肤、牙龈及鼻出血等），发现后需及时就医。
当急性肺栓塞病情严重时，可能还需要溶栓或者介入治疗。为了避免肺血栓栓塞症，应关注血栓的来源——深静脉血栓形成。对于容易形成深静脉血栓的人，应在医生指导下提前做好预防措施，如旅途中注意活动、使用抗凝药物、卧床期间应用充气加压泵、加压弹力袜等措施。
参考文献
[1] 王炳德，内科学，北京大学医学出版社，2012.
[2] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，肺血栓栓塞症诊治与预防指南，中华医学杂志，2018，98（14）：1060-1087.
个人经历分享不构成诊疗建议，不能取代医生对特定患者的个体化判断，如有就诊需要请前往正规医院。
作者：震荡上行
编辑：代天医
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