安慰剂效应的故事曾经很简单：当患者不知道自己吃下的是糖片、或以为自己接受的是真正的治疗时，糖片就可能发挥效果。直到泰德·卡普查克（Ted Kaptchuk）登场。卡普查克是哈佛大学医学院的一位教授，过去十年里，他和他的同事在一项项研究中反复指出，公开给病人服用安慰剂（即告诉病人他们服下的是安慰剂），也能使病人觉得好转。他们发现安慰剂不仅能减轻疼痛，还能舒缓焦虑和疲惫。
就在2021年2月，卡普查克又和同事发表了一项临床试验的结果，比对了在肠易激综合征的治疗中，非盲安慰剂（open-label placebo）和双盲安慰剂（医学研究的黄金标准）的效果差别。结论是两者同样有效。卡普查克说，安慰剂需要欺骗的迷思已经破灭。明确告诉病人你吃的是安慰剂，也有效。这让人开始思考一系列新问题。比如：安慰剂能否成为标准医疗实践的一部分？患者会愿意服用它们吗？
可以用安慰剂来减少会上瘾的阿片类止痛药的用量吗？医疗可能会因此发生改变。但是有件事研究者还不清楚，这些绝不包含有效成分的糖片，究竟是如何生效的？
卡普查克回忆说，当他最早想到给病人服用糖片并明确告诉他们是安慰剂时，同事们都说：“这是你想出的最愚蠢的主意。”大家都理所当然地认为，安慰剂必须保密才会奏效。但是他这个向病人坦白的想法并非玩笑。它的来源是对病人的共情，还有他一直以来在研究中的挫败感。
多年来，卡普查克一直在设法让安慰剂效应变得更加显著和强烈，他尤其关心肠易激综合征患者，那是一种痛苦的慢性病，很难治疗。肠易激综合征患者往往会腹胀、腹泻或便秘，每次可能持续几天至几个月。患者很难正常生活。
卡普尼克说：“在内心深处我始终觉得苦恼，因为我研究的一切都要依靠隐瞒或是欺骗。”卡普查克知道，只要安慰剂的使用还要鬼鬼祟祟，它就永远无法成为主流医疗实践的一部分。
如果在临床试验中，病人尚可接受自己可能受骗，那么在现实世界中，医生就无法提供这一选项了。因此，无论安慰剂效果有多好，它都不可能惠及日常医疗。卡普查克对这一点无法安心。2009年，他和同事开展了一次人类学调查，这些病人都参与了一项针对肠易激综合征的临床试验，并且试验中用到了欺骗性的安慰剂。卡普查克他们想知道的是：病人对自己所受的隐瞒究竟作何感想？
他们发现：原来许多病人会因为自己可能被分到安慰剂组而焦虑。病人们会说：“如果我被分到安慰剂组而又有了好转，那意味着什么？……是不是说明我的病是我在脑袋里瞎想出来的？”
对于卡普查克，2009年的这个研究是一个转折点。读到结论时他心想：我们为什么不直接告诉病人他们服的是安慰剂呢？那样他们不就不用患得患失了吗？他意识到完全可以对病人说实话：“如果你服安慰剂后有了好转，那就是康复的迹象。
你不必对此大惊小怪，不是你的脑袋出了问题。”为此卡普查克又设计了一项小型研究。2010年，他招募了80名肠易激综合征患者，给其中的一半使用糖丸之类的安慰剂并告诉他们用了安慰剂，对另一半不做任何治疗。试验结束时，安慰剂组病人的自我感觉好于无治疗组。
从那以后，又有研究显示非盲安慰剂还能减轻其他疾病的症状，包括慢性疼痛、潮热、疲惫、过敏、关节炎、焦虑和抑郁等等。也有人开展了长期跟踪研究，用五年时间观察了服用非盲安慰剂并表现出持续好转的病人。这些研究引导卡普查克写下了安慰剂效应的新定义。他说，“安慰剂效应，就是病人在临床互动之中，因为与安慰剂片有关的仪式、符号和行为，而获得的积极健康效益。”
当一个病人去找治疗者，医疗本身的戏剧性就是治疗的一种有力形式。他说的“戏剧性”并非比喻。医疗确是一种戏剧表演。药片是这则医疗故事中的道具。而身穿白大褂、对你关怀备至的医生就是剧中的人物。卡普尼克2008年的一个研究还发现，医生们的态度越是温和友善，产生的安慰剂效应就越强。
所谓态度好，是指医生态度热情友好，积极倾听病人的话（会重复病人的话，确认病人的意思），表现得对治疗方案很有信心（“我过去治疗这个病的效果都很好，这次我觉得也会是好结果”）；在诊疗过程里表现得专注认真（沉思20秒，专注地思考治疗计划）等。
在今年二月发表于《疼痛》（pain）期刊的论文中，卡普查克和同事以更大的规模复制了当初对肠易激综合征患者开展的试验。
和上次不同的是，他们比对了三组条件：非盲安慰剂组、双盲安慰剂组和无治疗对照组。从方法论的角度来看，这次的研究很有意思：这三组条件，没有一个是“真正的治疗”。结果显示，第一，非盲安慰剂生效了。在服用非盲安慰剂的病人中间，有七成的症状严重程度至少降低了50分（总分500），而在无治疗对照组中，降低50分的病人只有54％。
另外在非盲安慰剂组中，有约三成病人自述症状降低了150分，在无治疗组中这个比例为12％。
“毫无疑问，这是一个有价值的研究方向。”斯坦福大学镇痛创新实验室主任贝丝·达纳尔（Beth Darnall）表示，“这可以说是一种免费治疗，而且基本没有风险。这一点非常重要。”当然，也不是每一个参与非盲安慰剂组的病人都有了好转。
但是达纳尔指出，如果你属于症状体验降低了50到150分的那一部分，“那不就是很大的改善吗？”研究还表明，非盲安慰剂与双盲安慰剂产生的反应是差不多的。也就是说，病人从双盲安慰剂那里得到的所有好处，从非盲安慰剂那里也能得到。这也再次说明，“你没有必要欺骗病人，”丹尼尔·凯斯特海伊（Daniel Keszthelyi）说道，他是荷兰马斯特里赫特大学医学中心的哲学兼医学博士，专门研究并治疗肠易激综合征。
“这是在临床实践中可以切实利用的效应。”他说。
非盲安慰剂为何对某些疾病有效？研究者提出了两种理论：预期论和条件反射论。“预期就是你认为某样事物会产生效果。”密歇根州立大学的达尔文·格瓦拉（Darwin Guevarra）说道，他研究的是安慰剂对于情绪调节的影响。他的研究和卡普查克的许多研究一样，通过教育设定了安慰剂的预期。他会向研究的参与者介绍安慰剂效应，并告诉他们非盲安慰剂也能提供帮助。
不过，这不是简简单单的“信则灵”。当你有了病情好转的预期，你就可能会开始关注身体传来的各种信号。我们的神经系统随时在传递大量信号。身体传给大脑的一部分信号，会被大脑解读为疼痛，还有的则被解读为非疼痛信号。当你的预期改变，你就可能忽略那些表示“我很疼”或“我很焦虑”的信号，转而更注意那些感觉好转的线索。
神经科学家早就明白，我们对于身体（或对于任何事物）的感知，都是大脑在利用感官传来的不完美信息，做出的最佳的猜测式解读。所以这里的原理很简单：当你开始注意不同的感觉信号，你对现实的感觉就也会随之变化。但是，预期并不能完全解释非盲安慰剂效应。卡普查克根据经验指出，许多来参加临床试验的人，其实并不指望自己的情况会变好。他们报名参加，往往是旨在减轻疼痛的最后选择。“他们都经历了绝望和痛苦的折磨。”他说。
这就引出了条件反射论。条件反射是一种自动习得的反应，并不需要你相信什么。它的经典例子是巴甫洛夫的狗：这些狗学会了将铃响声与喂食联系在一起。后来只要铃声一响，就能让它们流下唾液了。而研究发现，人类也能将一件事（服用安慰剂）和一个积极的结果（感觉好转）联系起来。
“光是接受治疗这个行为，就能让你的感觉好转，就算去除真实疗法中的有效成分也是如此。”格瓦拉解释说。
最近又有一项发表于《疼痛》杂志的研究，揭示了现实中用非盲安慰剂建立条件反射的功效。研究中，51名接受脊椎手术的病人被分成两组，一组用非盲安慰剂产生条件反射（同时服用阿片类止痛药物），另一组接受常规的止痛治疗。在条件反射组中，病人在术后每服用一次常规的阿片类止痛药物，研究者就要他们也服一片非盲安慰剂。这样一到两天之后，病人被告知按时服用安慰剂。
这个实验的逻辑是：大脑会在服用安慰剂和真实的镇痛药物之间建立联系，最后安慰剂就会在脑中释放神经递质。
“从理论上说，就算你只服安慰剂，只要你的大脑里有了条件反射，它也依然会释放这些神经递质。”研究的主持人之一凯尔西·弗劳尔斯（Kelsey Flowers）说道。研究者对所有病人追踪到了术后的第17天。最后发现，那些用安慰剂产生了条件反射的病人，比常规止痛组少服了30％的阿片类药物。
他们每天报告的疼痛也较轻。有趣的是，弗劳尔斯说，那些产生了条件反射的人，许多都告诉研究者他们并不确定条件反射有用。“这就是我们这个发现的美妙之处。”他说，“就算你对结果没有预期，你仍能从中受益。”这虽然只是一项小型试点研究，但它证明了这类研究的可行。它也显示，如果更多医生愿意用安慰剂来建立条件反射，未来的医疗可能会大大改变。
当然还有一点疑问：会不会那些病人只是出于善意说了研究者爱听的话？
是有这个可能。但是还有研究发现，从一些神经信号来看，非盲安慰剂似乎确实减少了疼痛和应激。最近格瓦拉又主持了一项研究，他用贴在头皮上的电极测得，非盲安慰剂可以减少应激。“我们发现，被试在服用安慰剂后这些脑波的幅度都降低了，降低是逐渐发生的。”他说，“这说明他们吃下的这东西确实降低了苦恼情绪。”总的来说，研究者仍在研究安慰剂效应中何种因素的作用更大，何种因素的效果更好，以及不同的因素是如何叠加的。
这些问题相当重要，因为它关系到安慰剂的使用方法。毕竟建立条件反射是一个繁琐的过程，而预期只要教育干预一次就能建立起来，似乎更有吸引力。
有句话一定要说：安慰剂绝不是万能的疗法。它只是有时候对有些人有效，而且不是次次有效。非盲的也好，隐瞒的也罢，安慰剂主要作用于主观症状，比如疼痛。它们对客观症状、也就是医生能够看见或诊断的那些症状并无效果，例如骨折。
“安慰剂不能缩小肿瘤，不能改善你的糖尿病，也不能降低你的血压超过15分钟。”卡普查克说道。说到底，能让安慰剂发挥效果的，似乎都是会通过大脑感知系统的那些东西。只有在那些系统里，安慰剂才能刺激脑中阿片样物质和内啡肽的分泌（两者都是减轻疼痛的化学物质）。这是否说明，安慰剂的功效是相当有限的？
在这一点上，卡普查克为安慰剂做了辩护，说所有客观疾病都包含了主观症状。
比如癌症的原因是肿瘤，但它也会使人感觉疲惫。还有些疾病，医生在客观上找不出病人哪里出了问题，如肠易激综合征就是如此，这种疾病折磨着大约10％的人口，许多人因它忍受慢性疼痛，却找不到有效的治疗方案。一般认为，肠易激综合征是大脑错误解读了肠道传来的信号，把正常的感觉解读成了疼痛。也许安慰剂能修好这条出错的线路。像肠易激综合征这种目前无药可用的情况，其实占了医学的很大一块。这是医学不那么光鲜亮丽的一面。
在这些地方，安慰剂或许能帮上一些忙。
每一位研究安慰剂的医生和科学家都说，非盲安慰剂还没到大展宏图的时候。它还有太多的未解之谜。凯斯特海伊是专攻肠易激综合征的胃肠病学家，他说可以对有些对药物耐受不良的病人使用它们：“如果有证据表明，药物疗法会导致严重的不良反应，那我肯定是会给病人使用非盲安慰剂的。”其实在某种程度上，医生们已经在给病人开安慰剂了。
只是他们用的是真正的药物——有时医生会给病人开些不相干的药物或维生素，他们也明白如果那些药能帮助病人康复，靠的就是安慰剂效应。以后在这种情况下，医生就不必再遮遮掩掩，完全可以直接开非盲安慰剂。
也有人对非盲安慰剂的前途不那么看好。马里兰大学的路安娜·科洛卡（Luana Colloca）是医生、神经科学家、也是安慰剂研究者。她担心，给病人开非盲安慰剂会成为医生打发病人的一种手段。
科洛卡表示，要引发安慰剂效应，未必需要安慰剂药片。（卡普查克对安慰剂效应的定义也没说非用药片不可。药片只是一件方便的道具，用来改变病人的预期或引起条件反射。）科洛卡本人的研究显示，安慰剂甚至不必是一件实物。医生的适当话语，在适当的时机说出，就能使病人从本就强大的药物（如吗啡）当中，获得更大的医疗价值。不仅如此，现在还有许多富有创意的方法帮助病人管理疼痛，它们依靠的都不是安慰剂。
比如达纳尔就在研究中运用了认知行为疗法的元素，那同样能减少病人对阿片类药物的使用。
卡普查克认为，安慰剂效应是一出医疗“戏剧”。这可算是对医学的一种激进看法。有些医生恐怕会不同意。但卡普查克主张，主流医学界已经轻视了太久这出“戏剧”，总说一句“那只是安慰剂效应”就了事。“这实在是一种诋毁。”卡普查克说道。人们历来只把安慰剂效应视作一道门槛，仿佛跨过了它，一种药物才成其为“真正的”药物。
但现在看来，安慰剂本身也越来越像一种药物。所谓安慰剂效应也可以是一种额外的治疗力量，医生可以让本就有效的药物再发挥额外的功效，或者在没有其他好药可用的时候使用安慰剂。这是一件我们尚未动用的财富。不过说到底，卡普查克仍不清楚安慰剂是如何生效的。“但我知道，对病人你要诚实，不能藏着掖着。”他说，“我们这里卖的是诚实。”