肺炎是5岁以下儿童的“头号杀手”，每年会夺去80多万儿童的生命。截至2019年底，通过AMC机制，联合国儿童基金会已经为60个低收入与中低收入国家采购了9.41亿剂疫苗。而据Gavi和世卫组织的监测与评估显示，在过去10年里，在AMC的支持下已有来自中低收入国家的2.25亿儿童接种了肺炎疫苗，避免了约70万儿童的死亡。本文为知识分子与盖茨基金会合作专栏“全球健康与发展”的一部分。
在全世界的科研工作者夜以继日的研发和审慎缜密的临床试验后，我们有望在未来几个月的时间内迎来一支甚至几支新冠疫苗，而这将是我们战胜新冠肺炎最有力的武器。但显然只有疫苗是不行的，我们还需要确保新冠疫苗能在尽可能快的时间内惠及所有有需要的人，因为只有每一个角落都安全，我们才能真正安全。
回溯历史，我们就会发现，每一次人类真正战胜一种疾病，依靠的都是不断精进的科学技术，而全球携手、通力合作，更是加速这一进程的关键。
人类早在1796年就研制出足以对抗天花的疫苗，但漫长的100多年过去，天花依然肆虐人间造成数以万计的伤亡，直到1958年世界卫生组织制定了根除天花的规划，在全球的协作努力下，人们才在1980年真正根除这一顽疾。
同样的场景也发生在人类与脊髓灰质炎的斗争中，早在70年前，人类就已经研制出脊灰疫苗，但直到1988年世界卫生大会提出全球根除脊灰计划（GPEI）并付诸实践后，受脊灰影响的国家才从125个国家迅速降至2个，2018年甚至只有33例野生脊灰病例报告。
在天花、脊灰、麻疹等疾病的全球根除行动中积累出经验后，人们终于在快速部署肺炎疫苗拯救生命的过程中实现了“加速”——在儿童肺炎疫苗诞生不到20年的时间里，全球几乎每一个国家都已经可以获得这种拯救生命的疫苗。
据世界卫生组织2018年的数据显示，肺炎是5岁以下儿童的“头号杀手”，每年会夺去80多万儿童的生命，换句话说，每天就有2400名儿童因此丧生。而其中绝大多数的死亡病例都来自中低收入国家。
但实际上，虽然肺炎可能由多种原因造成，但整体仍可通过疫苗来预防。尤其是针对最为常见和致命的肺炎链球菌所引起的细菌性肺炎，人们已经有了应对的方法。2000年，美国一家公司就研制出了7价肺炎链球菌蛋白多糖结合疫苗（PCV7），成为全球第一个针对儿童有效的肺炎链球菌结合疫苗。而短短三年时间内，通过大规模使用该疫苗，美国境内5岁以下儿童的肺炎发病率就从十万分之80降到了十万分之3。
引入肺炎疫苗后美国境内肺炎发生率下降明显。因为效果明显，该款疫苗很快在欧美国家畅销。到2008年时，这款疫苗已经被纳入了26个国家的免疫计划。这其中，没有一个是中低收入国家——在当时，该款疫苗的售价接近100美元一剂，需要接连接种三次——显然只有富裕国家才负担得起。让人唏嘘的是，肺炎是中低收入国家5岁以下儿童死亡的最主要原因，而在高收入国家中，肺炎的患病率和致死率则要低很多。
但面对中低收入国家对于肺炎疫苗的可望而不可及，因为需求的不稳定性以及巨大的价格鸿沟，让疫苗企业即便有剩余的产能供应，也只能选择“忽视”这一需求。更为雪上加霜的是，即便现有的疫苗产商都满负荷生产，面对全球市场的巨量需求现有疫苗产能依然存在缺口。
在解决肺炎疫苗这些挑战时，“全球疫苗免疫联盟”（Global Alliance for Vaccines and Immunization，Gavi）引入了“预先市场承诺机制”（Advanced Market Commitment, AMC），希望通过公私合作的形式，努力减少一种疫苗从富裕国家应用到中低收入国家之间的时间差。
Gavi是由盖茨基金会与伙伴组织于2000年共同创立的新型组织，致力于帮助全世界的国家——尤其是最贫困的国家——购买疫苗并建立交付系统，力争让每个孩子都能得到疫苗的保护。截至目前，Gavi已成功为全球7.6亿儿童接种疫苗，挽救了1300万儿童的生命，它改变了只有富裕国家的孩子才能得到最新疫苗的局面。
在AMC机制中，通过汇总中低收入国家的免疫需求，提升与疫苗企业的议价能力，给需要疫苗的贫困国家创造获取疫苗的条件；另一方面则从生产者的角度，考虑到面对单一中低收入国家疫苗市场、风险大的考虑，予以一定的资金补偿。
通过预先市场承诺机制，疫苗企业可以提前获得扩大产能的资金，并在稳步运转后，通过产能提升的边际效应进一步降低疫苗价格，从而保证疫苗能够以中低收入国家能够负担得起的价格销售；同时由于产量的提升和边际效益的进一步扩大，使得疫苗企业即便以较低的价格出售疫苗依然可以获得稳定的利润——正向循环的结果是，一个为资源匮乏的贫困国家服务的疫苗市场就此诞生。
具体到肺炎疫苗的AMC实践中，在意大利、英国、加拿大、俄罗斯、挪威政府及盖茨基金会捐赠启动资金后， Gavi联合世卫组织、世界银行、联合国儿基会等国际组织，开始与疫苗企业进行价格谈判和团购。
最终， Gavi与疫苗生产企业顺利达成了一个长达10年，金额高达15亿美元的大合同——原本售价在108美元/剂的疫苗价格降到了7美元/剂，而在后续的长期供货合同中，该价格将根据产能变化进一步降低——目前，经历过几次供应链革新和市场校准之后，现在通过AMC所采购的肺炎疫苗的平均价格已经降低到2.9美元，相当于美国同类疫苗市场价格的2%。
通过AMC，全世界最贫困的国家获得了能够挽救生命的肺炎疫苗。
而因为采购价格的降低，很多贫困国家已经也把肺炎疫苗纳入国家免疫计划，例如蒙古国和不丹，甚至已经实现了独立出资采购疫苗，不再需要AMC的援助。而疫苗生产企业也因为AMC进一步扩大产能，获得了超过12.38亿美元的疫苗采购收益。截至2019年底，联合国儿童基金会已经为60个低收入与中低收入国家采购了9.41亿剂疫苗。
而据Gavi和世卫组织的监测与评估显示，在过去10年里，通过AMC已有来自中低收入国家的2.25亿儿童接种了肺炎疫苗，避免了约70万儿童的死亡。
此外值得一提的是，AMC模式的成功运转，让人们看到了该机制在疟疾、肺结核甚至清洁水等项目中应用的可能。而在新冠肺炎疫苗的全球交付体系之中，AMC也将在疫苗公平分配中发挥重要作用。
尽管通过AMC，Gavi已经将疫苗采购价格降至3美元以下，但进一步降低价格仍是“刚需”。据资料显示，Gavi每年有近一半的支出预算都花在肺炎疫苗的采购上，这也就意味着Gavi及其支持的中低收入国家，无法在对抗其他疾病上投入更多的资金。
除此之外，如果肺炎疫苗长期由两家供应商提供，这种缺乏竞争的稳定模式也势必将降低生产企业进一步扩大产能、降低价格的动力，同时也让疫苗的更新迭代速度变慢——目前AMC每年有1.8亿支肺炎疫苗的缺口，且这个缺口还在逐年扩大。这些问题的后果是严重的。在2012-2014年间，由于疫苗供应不足，23个AMC计划援助国的2600万儿童在出生后都没有及时接种肺炎疫苗，因而面临了额外的生命威胁。
为了应对这样的挑战，在盖茨基金会的资助下，帕斯适宜卫生科技组织（PATH）同印度血清研究所（Serum Institute of India）展开合作，希望研发出性价比更高的肺炎疫苗。经过数年的研发，这两家组织共同研发出了一款肺炎链球菌结合疫苗 PNEUMOSIL。通过选择特定的致病血清型，同时完善加工生产工艺， PNEUMOSIL 疫苗将比Gavi目前疫苗的采购价低30%——每剂仅需2美元。
为一名儿童省下来的3美元虽然看起来不多，但当这个数字乘以千万、乘以亿，那么这款疫苗能为Gavi，以及中低收入国家省下一笔巨大的财政支出。这笔省下来的钱可以被用于其他重要疾病的预防与救治从而挽救更多生命。目前，在PATH的积极推动下，PNEUMOSIL 已于2019年12月通过了世卫组织的预认证，正式进入了全球疫苗采购程序。
而印度血清研究所也已于2020年6月加入AMC机制，并承诺将在未来10年内以2美元/剂的价格向中低收入国家提供1亿剂疫苗。
过去70年里，中国在不少传染病的防治领域取得了突出的成就——“零脊灰”、“零疟疾”，许多仍在困扰发展中国家的恶性传染病已经在中国得到了很好的控制；而自1978年实施扩大免疫规划以来，10余种免费为适龄儿童提供的一类疫苗有效地保护了中国儿童的健康。
但针对肺炎，我们还有很长的路要走。数据显示，中国5岁以下儿童肺炎球菌导致的死亡数位居世界第六。《中国妇幼卫生事业发展报告（2019）》显示，2017年，肺炎位列中国5岁以下儿童死因的第二位。
不过，与很多中等收入国家面临的困境一样，肺炎疫苗因为价格高昂、产能受限等原因，目前还未被纳入中国的免疫规划。
针对这一问题，已成功运转多年的AMC机制或许可以提供一个可供借鉴的思路——通过设立灵活的筹资机制和创新的合作模式，支持疫苗产业发展，鼓励中国企业投资技术创新，从而实现高质量、高产能、低成本的大规模疫苗生产。让更多中国创新的疫苗不仅保护本国的儿童，还能惠及其他有需要的国家，为全世界的健康公平做出贡献。