大家不约而同用“度死日”来形容他们在养老院里的生活。
我们可以从新闻媒体、社交网络上看到不少养老院看护虐待老人的新闻，国内有，国外也有。虽然这些都是比较极端的个案，但它至少说明，照顾既可以是一种为善的手段，但同时也蕴含着暴力和伤害的可能性，尤其是当我们不再把被照顾者当成一个真正的人的时候。
首先我们来看两张图表，第一张图来自联合国的世界人口展望报告，我们可以看到中国社会老龄化的趋势。现在我们国家面临两个前所未有的挑战：老龄人口数量世界第一，老龄化的速度世界第一。根据国家老龄办2016年的数据，中国的失能、半失能老人已经超过四千万。对这部分家庭来说，专业的长期照护是一种刚需。
第二张图是1990年代以来中国养老服务床位数的变化。现在养老院的定位已经不再是救助“三无”老人、五保户的社会福利机构，而是面向大众，尤其是面向广大城市中产阶级，提供商品化的养老服务。其中民营养老院的占比超过七成，是当前养老服务供给的主力。
当前中国的机构养老服务还处于专业化和规范化的过程中，不同地区、不同定位的养老院之间差异非常大。我们既可以看到北上广等一线城市的高端养老机构，也可以看到广大农村地区设施简陋、几乎没有照护服务的农村敬老院。
我今天要讲的是苏南一个县级市的养老院，我给它化名叫“永安市”，它代表的可能是中国广大三四线城市、基层社会的样貌。2016年的夏天，我在“永安市”的一家民营养老院开始了我的田野调查。我去上班的第一天，护理员阿姨先带我去换了一身白大褂，换上这身衣服出来以后，大家都默认了我是新来的阿姨，也有的叫我小阿姨，我就非常容易地进入了他们的生活。
养老院里分成两个不同的世界。一到四楼是双人间，住的是轻度失能、生活可以自理的老人，这些老人的生活比较丰富，有的从家里带来了电子琴，有的还会聚在一起打牌、打麻将，也有的老人进去以后开始找对象。老年人表达感情的方式非常质朴，比如经常找某个老太太聊天，关心她的身体健康，或者把家人送来的水果和点心分给她一半。
五到十楼住的都是重度失能的老人，需要24小时的密集看护，这些房间看起来更像医院的病房，一个房间里有五到六张护理型床位，床的四面都有围栏，是为了防止老人掉下去。床头有个人信息小卡片、呼叫铃，氧气瓶、轮椅、坐便器、吃饭的小桌子都放在床的四周。当一个老人生活不能自理或者出现失智症状的时候，他就得从楼下升级到楼上。
我在养老院里认识了75岁的老韩，他在那里其实还算是年轻人。老韩原本一个人住在农村老家，后来因为一次脑梗半身瘫痪，他城里的两个女儿就把他送进了这家民营养老院。每个月的床位费、护理费和饮食费加起来大概是三千多块钱。因为老韩是农村户口，每个月只有三百多块钱的农村社会养老保险，所以他的大部分生活开销都由两个女儿分担。
虽然比起大部分根本住不起养老院的农村老人来说，老韩已经算是幸运的，但他总是对城乡养老金的巨大的不平等耿耿于怀。比如他常常跟我念叨，为什么城里人的退休工资可以是我的几十倍？他也对养老服务的市场化颇有微词，比如为什么从前作为一项社会福利事业的养老现在成了一门挣钞票的生意？
正是老韩这些社会洞察和朴素的正义感让我跟他成为了朋友，但是因为他常常批评体制，抱怨养老院的管理方式，他不像其他老人那样温顺服从，这让他逐渐成为了一个不太受欢迎的人。护理员阿姨不太愿意主动跟他闲聊天，同房间的老人也会悄悄叮嘱我不要多跟他讲话，担心他太过反动会影响我的前途。
因为老韩在养老院里朋友越来越少，他也就更加依赖于向我倾诉，即便在我的田野调查结束以后，他还是会常常给我打电话。电话里不变的主题有两个，一个是向我抱怨养老院里面的生活，另一个是催我找工作。养老院里面的生活看起来衣食无忧，但老韩自己却并不满意，他常常跟我说他是花了钱来劳改。
我们怎么来理解这句话呢？首先对大部分老人来说，在住进养老院的第一天，他们就失去了独立出入的自由。养老院的门卫大多数管理非常严格，老人外出通常要子女陪同。为了防止意外发生，护理员也会限制老人走出自己看管的范围，所以他们的日常活动空间非常有限。老韩每天的活动范围就是围绕着床的一小块空间，就在床尾的小桌子上吃饭、看报纸、听广播，偶尔再去门外的走廊坐一会儿。
有时候老人的一些自主性表现也不被鼓励，比如我曾经看到一个奶奶拿着扫帚想要去扫地上的饼干屑，护理员看到以后就非常紧张，立马制止她说“你干嘛啦，你不要管，你只管吃！”还有一次我看到一个奶奶的家属气势汹汹地冲到院长办公室，因为这个奶奶在养老院的院子里早锻炼，不小心摔了一跤，骨折了，家属认为这是养老院没有尽到照顾的职责。
院长则觉得很委屈：每一个老人都有早锻炼的自由，我也不可能时时刻刻派人在旁边盯着，这样的风险要怎么去防范呢？
后来养老院还是作出了经济上的补偿，也加强了管理，比如提醒老人走路尽量要使用助步器，行动不便的尽量要坐轮椅，最好也不要再早锻炼了。养老院的院长跟我说：“最好老人们都是衣来伸手饭来张口，他们多动肯定就多点危险，家属追究起来，还是养老院的责任。”
所以我们可以看到，这里的照顾其实是一种看管加保护的模式，它是由养老院跟家属共同建构的，它以老人的身体安全为第一要务，尽量限制老人的活动范围，也不鼓励他们能动性的表现。
但是这种衣来伸手饭来张口的生活，对于老人来说真的是一种享福吗？我在养老院里面常常觉得时间过得特别慢，大家都是吃完了早饭等着吃午饭，吃完午饭等着吃晚饭，吃完晚饭常常会有老人感慨“一天终于又混过去了”，语气当中有些调侃，又有些无奈，好像终于完成了今天“活着”的任务。
大家不约而同地用“度死日”来形容他们在养老院里的生活状态，“度死日”在吴方言中的意思就是混日子，没有新的期盼，也没有目标，浑浑噩噩，过一天是一天。
过多的规范和约束反过来就会让老人觉得自己非常衰弱，让他们不敢，也不愿意再离开自己熟悉的生活范围，比如住在九楼的老韩就几乎一年到头都待在九楼。
在养老院里，在无微不至的照顾之下，老人既不用自己扫地、洗衣服，有时候帮隔壁床的老人拿一下东西也会被训斥，也没有什么其他的娱乐活动。这对于老人来说，不仅生活变得非常无聊，也让他们难以获得自我价值感，所以他们很容易觉得自己老了，没用了，把自己视为社会和家庭的负担。其实很多老人都像老韩一样向我抱怨“关在这里就像吃官司，跟犯人差不多”。
这里有一种倒转的家长式的作风和权威性的保护，在很多子女看来，老年人不仅缺乏独立自主的生活能力，也缺乏独立自主的认知和判断能力，所以需要全权代理他们日常生活中的各项安排。我在田野当中遇到过不少老人都是被子女以参观或者以看医生的名义带来养老院，然后就直接缴费入住了，在这个过程中老人既不知情也没有选择权，只能被动地接受家人的安排。
这在根本上是一个社会观念的问题，当我们在为老人寻求一种合适的照顾安排的时候，我们怎么样看待老人的主体性。我们中国人对老年人最大的祝福就是健康长寿，长命百岁，但我们是不是真的有去理解过他们的内心感受，去了解他们想要过一种什么样的生活，而不应仅仅以为你好的名义安排好一切，然后要求他们听话。
生活环境的改变很容易让老年人产生沮丧、焦虑、失落，甚至是无家可归的，被抛弃的感觉。研究也证明，比起主动入住养老院的老人，被动入住的老人会更加难以适应新的居住环境。不少刚刚入住的老人常常会掉眼泪，晚上甚至会做噩梦，有的老人已经入住了一两年还是吵着要回家。这倒不是因为他们更偏好传统的那种多代同堂的居住模式，而是因为他们已经习惯了多年在家自由自在的生活，家里有他们割舍不下的情感和记忆。
老人在养老院最最盼望的还是家属的探望，但是他们总是在嘴上说，不要多记挂，不用常常来。我印象最深的是一位九十多岁的崔奶奶，她的几个女儿都非常孝顺，常常买来各种东西给她吃。每次她的女儿走后，崔奶奶都会拄着拐杖，步履蹒跚地来到门外的走廊，站在窗前目送女儿骑着电瓶车走远。
我发现，在前来看望的家属中，常常是女儿会用一些具体而微的方式来表达她们的孝心。最常见的是从家里捎来各种点心和菜果，因为养老院里面的饮食比较清淡和单一，另外她们也常常会帮老人洗脸、泡脚、剪指甲、擦身子。相比之下，我较少看到儿子会通过这些具体而微的身体行动来表达孝心。儿子来送药片或者送水果，常常是询问了几句之后就坐在一旁看手机，或者反而比较多地跟护理员和其他的家属聊天。
我觉得这可能是因为他们不太习惯表达关心，也不太习惯从事那些比较亲密的身体上的照顾，这跟我们日常生活中照顾的性别分工也有关。
在养老院中，代理子女履行孝道、照顾老人的是一线的养老护理员，社会学家蓝佩嘉称之为“孝道的市场转包”。在中国的养老院中，这些护理员大多数都是来自农村的中老年女性和城市里的下岗女工，我们平时都笼统地把她们称为“阿姨”。
但同样是被叫做“阿姨”的照顾工作者，养老护理员的待遇比月嫂、育儿嫂要低得多。以我田野的这个地方为例，一个月嫂、育儿嫂的月薪可以达到七千到八千块钱，但是养老护理员的月收入还不到三千块。很多护理员都觉得这个工作很没有面子，不好意思告诉自己的亲戚朋友。我认识的一个阿姨至今都跟她乡下的亲戚说她在城里做裁缝。
其实护理员还是把照顾老人当作一个比较低端和肮脏的工作，一方面是因为他们每天要帮老人洗澡、换尿布，不可避免地要接触老人的身体乃至排泄物。另一方面，照顾老人也常常会让我们联想到旧社会中的佣人、老妈子。在中国传统文化当中，伺候照顾他人的劳动常常意味着一种比较卑下的社会地位。平时的确也有不少家属跟老人会表现出颐指气使的态度，让阿姨觉得自己不受尊重。
从养老院的角度来看，考核阿姨日常工作最重要的标准是干净和没有味道，所以阿姨们的日常劳动主要围绕着清洁这个任务。一方面是维持老人身体的清洁，要及时帮他们换尿布、擦身子，另一方面是维持养老院中环境的整洁，要经常扫地拖地，开窗通风。在这些清洁工作中，最重要和最繁重的是处理老人的大小便。很多重度失能的老人都需要阿姨把他们从床上、轮椅上抱起来，然后慢慢地扶到旁边的坐便器上。
因为无数次重复把老人抱起身的这个动作，对于很多阿姨来说，肌肉拉伤、腰部扭伤都是非常常见的职业伤害。
还有很多无法起床的老人，阿姨每隔两三个小时就得给他们换一次尿布。有很多老人包着成人尿布会觉得很不舒服，很难受，常常下意识地去撕扯。还有一些老人因为大小便失禁而感到挫折、羞愧，总是试图自己清理，结果反而容易把大小便沾染到整个床铺。
很多护理员阿姨都向我抱怨，说这个工作又臭又脏，最最低等，刚去的几天很容易会有放弃的念头。但是她们常常又觉得她们这个年纪的人，更确切地说是她们这个年纪的乡下人，没读过几年书，又没有什么技能，所以只能来做这样的工作。这里有一种认命的态度。
这造成的一个后果就是，虽然社会对养老护理员的需求越来越大，但养老院一直面临着招工难的问题。这家养老院的院长告诉我，一方面社会对这个工作还是有歧视的眼光，另一方面这个工作的待遇确实也不高。现在来应聘的99%都是来自农村的年纪比较大的阿姨，年轻人根本不愿意来做这样的工作，所以实际上都是老人在照顾老人。
阿姨们每天的工作都在面对着现实生活中的肮脏，以及社会意义上的肮脏，所以他们很容易产生一些负面情绪，然后把这些负面情绪发泄到老人的身上。有一次我看到一个护理员陈阿姨正在把赵奶奶从床上抱起来，赵奶奶已经失去了生活自理的能力，体型又比较大，所以陈阿姨是气喘吁吁地，几乎是连抱带拽地把她搬到了轮椅上。这时赵奶奶看着我说：“要是这个妹妹来抱我，肯定是抱不动的。”陈阿姨突然非常大声地斥责她说：“你想得好！
人家是大学生，博士生，人家出去是要当干部的！她们年纪轻轻的，哪会到这里来做这种活，只有我这种年纪的人才来弄弄你！”
这段话一方面是陈阿姨对工作和老人的抱怨，另一方面也是讲给我听的。在她看来照顾老人显然是一个比较低下的工作，是她这个年纪的人才会做的。而作为研究者的我，代表的是高学历的，未来可能也会有比较高社会地位的年轻女性，所以我的在场反而让她把对工作的抱怨、对社会不平等的怨愤一下子爆发了出来。
我们可以想象，假如这些阿姨既无法从工作中获得自我价值感，也无法获得来自他人和社会的尊重、肯定，那么在一个不断循环着负面反馈的工作环境中，她很难自发地产生同情和关爱这些正面的情感，而只能以言语上的抱怨来表达不满。
在日常的照顾工作中，护理员们要面对的第二个心理上的门槛是性别带来的麻烦。大部分护理员都是女性，对于她们来说这可能是人生中第一次需要接触陌生男性的身体，因为要帮他们洗澡、换尿布、擦身子。
这种性别和身体界限的逾越造成了强烈的羞耻和畏惧的情绪，有时也会带来一种道德上的肮脏感。60岁的顾阿姨回想起自己第一次帮男老人换尿布的场景，仍然非常难堪。她说：“哎呀，那个难为情，实在是难为情……我家里人一个都不知道的，他们问起来我就说只是送送药片，擦擦脸。”差不多要一个月左右的时间，护理员阿姨才能逐渐克服尴尬羞耻的情绪，把它当成一种日常的标准化的劳动。
但是的确也会有一些男老人，表现出类似性骚扰的言语和举动，比如大谈特谈自己的风流史，在口头上占一下阿姨的便宜，或者在洗澡时故意摸一下阿姨的身体。这跟我们以往的想象不同，因为中国社会通常把老年人与和蔼、慈祥、威严这些形象联系在一起，把他们想象成没有性，也没有欲望的。
但是在养老院中，这些老人相对脱离了从前的生活环境和社会关系，他们不用再受到以往的身份和道德规范的约束，不用再扮演某人的爷爷或父亲，所以可以相对自由地去展现他的欲望，这也反映了老年人对情感和身体亲密性的渴望。
照顾中的第三个难题是如何照顾失智的老人。这几年来有很多护理员和家属都感叹，不知道为什么，现在的老年痴呆越来越多。老年痴呆其实并不是衰老带来的正常退化，而是一种疾病现象。最常见的是阿兹海默症，占所有失智症的六到七成，其他还包括路易氏体失智症、血管型失智症等等。
由于“老年痴呆”这个名字带有贬义色彩，近年来我们国家也在积极地推动它的科普和更名运动，代之以“阿兹海默症”或者“失智症”这样的说法。研究显示，失智症的患病率随年龄的增长呈指数增长，每增长6.3岁，罹患失智症的概率就要增加一倍，所以失智老人的增加与社会老龄化程度的加深有关。
当前很多养老机构出于安全责任的考量拒绝接收失智老人，尤其是公立养老院，由于它的床位供不应求，所以会反过来选择那些身体状况比较好的老人。民营养老院为了提高入住率，就成为了接收失智老人和重度失能老人的主力，但也因此增加了护理员的照顾负担。护理员阿姨常常像对待幼儿园的小朋友一样哄失智的老人。有时候要和颜悦色地说“乖囡囡，快点睡”，或者说“快点吃，跟那个老太太比赛”。
有时候要假装生气、恐吓他们，比如说“不要哭了，再哭喊护士给你打针了”。
最容易引起争议的是对失智老人的约束。每当我在研讨会上放出这张老人被绳子约束在椅子上的照片的时候，大家的第一反应都是觉得老人很可怜，觉得养老院怎么这么冷血、残忍。但是在这个最直接的情绪反应之外，我们应该思考一下养老院照顾环境的现实。
事实上，按养老院当前的照顾比，在护理型房间，一个阿姨要同时照顾房间里的五到六名失能老人，为了保证照顾的效率，她不可能时时刻刻都把注意力放在一个人的身上。当她帮其他老人穿衣服、喂饭的时候，一旦有一个失智的老人不小心摔倒或者伤到自己，机构和护理员都要承担最直接的责任。所以，为了防范安全风险，也为了保证照顾的效率，约束就成为养老院中通行的保护手段。
这两张图片里是约束手套，手套上会有一根绳子把手系在床栏杆上。其实很多约束手套都是家属在淘宝上买了以后送到养老院来的，这些家属心里肯定非常舍不得，但他们也都告诉我，作为子女，他们也没有办法。如果我们有过照顾失智老人的经验就会知道，很多重度失智的老人会整夜整夜地不睡觉，会很容易从床上，从椅子上摔下来，常常想要自己跑出门，所以照顾者的身心无时无刻不是紧绷的，整个家庭的工作、生活节奏都有可能被打乱。
其实很多家属也都是在长期的孤立无援、心力交瘁的状况之下，才选择把老人送进养老院，所以他们也都很明白、体谅阿姨的难处，眼下为了老人的安全好像只能如此，也没有其他更好的方法。
约束失智老人看起来是一个照顾方法的问题，但同时也提出了一个重要的伦理的问题。当一个老人失去了理性思维能力和语言沟通能力，当他被界定为失智时，他似乎就在一定程度上失去了作为一个完整的人的身份。是不是为了他的安全，我们就可以合理地限制和剥夺他的一部分自由和权利？比如把他绑在椅子上、关在房间里，把他讲的话都当成胡言乱语，无视他的要求。那么这些限制和剥夺的合理的界限在哪里呢？这会不会演变成一种暴力和伤害？
2018年，我的外婆在一场手术之后陷入了谵妄，短暂地入住了当地的一家护理院。但外婆在入住之后不仅精神恍惚，身体也越来越衰弱。在我妈妈一次偶然的检查之下才发现，护理员阿姨为了不让她在夜间哭闹，偷偷给她服用了过量的安眠药物。我在后来的一些访谈中发现，为了减轻照顾的负担，给失智老人服用安眠药是不少养老院中通行的潜规则。
近年来在媒体上也可以看到不少养老院的看护虐待老人的新闻，比如2014年，辽宁沈阳一家敬老院给老人喂“安眠药拌饭”，导致老人摔倒，生命垂危。2017年，安徽灵璧一家敬老院的老人被工作人员用鞋底扇脸。2019年，网络上曝光了一个视频，广东惠州一个95岁的老人被护工扯着头发拖行。
其实我们可以从新闻媒体、社交网络上看到不少这样的新闻，国内有，国外也有。虽然这些都是比较极端的个案，但它至少说明，照顾既可以是一种为善的手段，但同时也蕴含着暴力和伤害的可能性，尤其是当我们不再把被照顾者当成一个真正的人的时候。
那么我们如何可能避免这些伤害，追求一种更好的照顾呢？老韩曾经特地叮嘱我说：“你千万千万要记住，养老的阿姨一定要有爱心，你的论文里面一定要有这两个字。”但是我们社会科学研究者通常不会把太多的希望寄托于个人的道德和自律。
还有一部分民众认为付出更高的价格、把老人送进更高档的养老院，就可以规避照顾中的风险。姑且先不谈这背后的资源分配和社会不平等问题，专业化的培训和管理的确有助于形成行业规范，提高照顾质量，但它仍然很难全面地触及照顾过程中人与人之间细微的互动。
我认为，我们追求一种更加良善的照顾，不能仅仅寄希望于个人的道德品质或专业素养，它一定嵌入在更广泛的社会环境当中，也反映了整个社会的价值观念和情感结构。它涉及我们如何看待老年人的主体性，我们怎样认识照顾劳动的价值，它也涉及国家怎样分配照顾资源，我们对机构和家庭中的照顾者又提供了多少社会支持。
一个什么样的社会才可以培育共情和关爱，这是最后留给我们每个人思考的问题。