大家好，我是北京协和医院感染内科李太生，很荣幸能够作为第6期“2020科学抗疫”系列科普公益活动的嘉宾。我来给大家介绍一下最近两个多月以来，我们在抗击新型冠状病毒方面的一些经验和体会。
所谓的新型冠状病毒肺炎，世界卫生组织称之为COVID-19，但是我个人理解，应该称为新型冠状病毒感染性疾病，COVID应该更为准确一些。因为，它不仅会影响肺，还会影响到其它系统和脏器。
这个病毒是一个球形的、单链的RNA病毒，属于冠状病毒家族，因为它外观有长着非常漂亮的貌似皇冠状的外壳S蛋白，所以称之为冠状病毒。冠状病毒家族总共有7个（成员），其中两个是我们比较熟悉的：一个是SARS，也就是2003年在中国曾经暴发过的，我们当时称之为非典（型性肺炎）；另外一个是2012年在中东暴发的MERS。
关于COVID-19新型冠状病毒肺炎，到目前为止，学术界尝试了很多种老的药物，这些药物都是基于其它疾病，比如针对艾滋病病毒、流感病毒，或者像风湿免疫类疾病的药物等等，一些老的药物在临床上做了各种各样的尝试或临床试验，但到目前为止，尚无特效抗（新冠）病毒药物。
目前现有的证据表明，这些实验药物，包括中药对某些早期或轻重症病人可能有一定效果，但没有任何一个严格的随机双盲试验证明，某种药物是有效的抗新型冠状病毒药物。
通过最近两个多月的了解，我们知道新型冠状病毒的传染途径主要是通过呼吸道传染，包括飞沫传播，以及在重症病房空气中可能会存在气溶胶的问题。尤其是对于插管或者气管切开的病人可能通过气溶胶的传播，但是在一般情况下，对普通人来讲，主要是通过飞沫传播。
接触传播，包括说我们的手触摸了负载病毒的物体，可能会引起传播。但它不是通过皮肤直接进入人体的，而通过带有病毒的手接触口腔或者鼻粘膜来传播的。至于粪口传播，目前没有直接证据证明病毒可以通过消化道传播。
另外再谈一个概念——R0指数。R0指数简单讲，就是一个带病毒的感染者或病人可以传染几个个体？到目前为止，比较多的研究证明，新型冠状病毒的R0指数是3，所以它的传染性是比较强的。
目前可以肯定的是新型冠状病毒的确诊病人是传染源，另外无症状感染者，即已经有病毒核酸呈阳性，但没有发病，也可以作为传染源。潜伏期方面，目前有比较多的数据已经证明，潜伏期平均为7天，一般不超过两周，这也就是为什么我们目前制定的对于密切接触人群隔离期为两周的科学依据。
如果一个人不幸感染了病毒，它会出现什么样的临床表现？
首先，对于几乎所有的急性传染性疾病，包括SARS、流感、流脑、麻疹等等，尤其是通过呼吸道传染的疾病，主要表现最常见的就是发热，新型冠状病毒亦是如此。但与SARS相比，有30%新型冠状病毒患者的发热症状并不是特别明显。甚至有些人没有发热的症状，只是出现了乏力、干咳等。这样的临床表现也给我们对这个病的早期诊断带来了极大的困难。
当然，除了依靠临床表现之外，我们还要靠流行病学史，也就是有没有和确诊患者或者疑似患者有接触，如果二者皆有，则一定要及早地去指定医院就诊，做相应的检查。
目前，影像学表现是诊断新冠肺炎的主要实验室指标之一。如果肺部CT是正常的表现，即使有发热等表现，我们也不能诊断是新型冠状病毒肺炎，CT也是辅助诊断里一个非常重要的手段。
但是，还有其他实验室的一些检查，比如早期病人常常是白细胞（指标）正常，甚至淋巴细胞（指标）也正常，重症病人的淋巴细胞却会降低。此外，确诊的过程中病人的核酸检测一定需要是阳性，换言之，咽拭子、痰液，或者可能取得的支气管灌洗液等等检查到了病毒核酸（阳性），才能作为确诊病例。
所以我要强调另外一个概念，什么叫无症状感染者？
无症状感染者就是没有刚才我提到的发热乏力、呼吸困难等临床表现，也没有CT显示着肺部有影像学的改变，但是它出现了核酸阳性。而无症状感染者其实又分两种情况，一种是核酸先呈阳性，随后发病变成确诊的病人，另一种是核酸阳性，但一直没有症状，最后自己会自愈。我们国家已经有了7个版本的新冠病毒诊疗指南，其中也提到了无症状感染者，轻型病例、普通型及重和危重型病例，都讲得非常清楚。
到目前为止，关于新型冠状病毒，我们还有很多不清楚的地方，如发病机制、疾病不同阶段的相应改变等。我团队在今年1月25号编写的《北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案》中，很多是借鉴于当年对非典的研究。当时，我们北京协和医院临床诊断了106例非典病人，当时还不知道非典是由病毒感染引起的，不知道它是SARS病毒，只称为非典型肺炎。
我们就把这些临床诊断的非典型性肺炎的病人和其他我们做过相关研究的，像艾滋病巨细胞病毒、EV病毒等病毒的临床特点，尤其是免疫学特点进行比较分析，发现SARS或者说非典它有一个显著特点，就是CD4和CD8 T细胞（两种免疫细胞）是明显降低的，甚至有些降低出现在肺部炎症之前。
SARS病人CD4+细胞(98%)和CD8+(80%)细胞同时减少，多于发病1周内（有些发生在胸片改变之前）所以，我们当时提出对非典病人做T细胞亚群检测，有助于早期诊断，进而提出假说：因为CD4减少越明显，肺部炎症就会越重，所以我们提出用激素治疗非典的6字方针——“早期、短程、小量”，它的机制就是在发病的早期，用小量的糖皮质激素打断炎症的进展，由于像TNF IL8等等引起的细胞趋化因子吸引淋巴细胞向肺内的虚化，来阻断疾病的发展，取得了比较好的治疗效果。
针对新型冠状病毒，我们在2020年1月21号开始编写诊疗建议方案的时候，基本参照了国家当时的第三版诊疗指南，还结合了一些我们自己的临床经验，提出对于淋巴细胞降低的发热病人，尤其要注意、重视，特别是对于CT检查正常、核酸检测阴性，但CD4与CD8细胞明显降低的，我们建议隔离观察，并检查随后的变化。
此外，在当时没有明确有效的抗病毒药物的时候，我们提出可以对重症患者酌情早期使用40-80毫克的甲泼尼龙（methylprednisolone），其实也是基于当年对SARS的一种初步体会。
但来到武汉之后，我们北京协和医院的医疗团队前后三批186名医务人员接管了同济院中法新城院区由儿科病房临时改建的重症ICU病房，收治的都是危重的新型冠状病毒病人。在诊疗过程中，我们也有了一些新的体会。
我们结合临床观察与相关的文献发现，COVID-19与SARS有三点不同：第一，COVID-19引起的损伤不光在肺部，还有脾脏、心脏、肾脏等脏器，除了免疫系统，骨髓造血系统也都受到影响；其二，SARS发病之后症状比较明显，但COVID-19患者的表现更具有隐匿性和多样性，有些病人在一周时病情并不是特别重，但在第二周到10天的时候，病情会明显加重；其三，COVID-19引起的肺部受累之后，病人（尤其是危重病人）的恢复，包括T细胞、B细胞等免疫细胞恢复到正常水平的时间，要比SARS时间明显变长。
在此基础上，我们经北京协和医院伦理委员会同意，进行了一个随机的临床对照试验，应用大剂量的免疫球蛋白来治疗重症患者，它的主要机制是基于对SARS、流感和MERS的一些回顾性研究，以及2008年我参与手足口病的儿童的治疗，还有国外对格林-巴利等病毒感染引起的免疫炎症所导致的，严重的重症肌无力的机制。
对于重症病毒感染性疾病，当我们没有疫苗及有效抗病毒药物的时候，用大剂量的免疫球蛋白第一可以打断炎症瀑布风暴，第二也可以帮助提高体液免疫。
我们来武汉前已经和相关的兄弟单位沟通，包括金银潭医院、中南医院，建议用大量的免疫球蛋白治疗危重症，尤其是在发病两周之内患者，取得了不错的效果。
到武汉之后，我们继续扩大了人群研究，实践证明，该疗法还是不错的，另外一些非常重要的发现，到我们这的病人多数都是发病三周以上的危重症患者，我们分析发现，之前转为危重症的平均时间是10天，两周的时候加重；第二，一般高龄并伴有糖尿病、高血压、肿瘤等疾病的患者容易变成重症，但除此之外，还有几个实验室的指标，包括C反应蛋白明显升高，这在之前的SARS、流感上都没有这么明显，尤其是危重症患者的C反应蛋白，基本上都是在100以上甚至200 mg/L以上。
另外，还有铁蛋白的升高以及部分病人的白细胞介素-6的升高，而这一些炎症蛋白的升高，也伴随着淋巴细胞持续性、进行性的下降，这些都是轻症转重症、重症转危重症的重要实验室标记物。
所以在2月17号，我们紧急联系了协和医院血液科的赵永强教授，他告诉我们对这样的病人，第一要检测上述指标的变化；第二，给予常规治疗量的低分子肝素。经过这些治疗，我们确实发现这些危重症病人的28天生存率明显延长。尤其是像右边这个脚刚刚开始有点变颜色的患者，我们同时加用大剂量的免疫球蛋白和治疗量的低分子肝素，最后有一些病人插管之后成功拔管。
我记得非常清楚，有一位73岁的老年病人，在得病后的第8天刚刚插管，就在我们病区及时加用了足量的免疫球蛋白，插管6天后成功拔管，恢复得非常好。
所以，根据这些临床发现，我们的团队，包括刘正印和曹玮教授等等经过反复的文献复习，最后提出关于新型冠状病毒发病的假说，这个假说是结合了之前对于其他感染性疾病的了解以及我们在临床一线的观察，提出对于新型冠状病毒引起的综合征的三个阶段：第一阶段是感染后的病毒血症期，一般是7天左右，这个时期病人可以表现为轻症或者普通型，如果没有前述引起危重症的高危因素等，一般也可以通过自己的免疫力能够恢复；一周之后，患者可能进入所谓的急性期，这个时候患者已经有一些异常改变，如B淋巴细胞的减少、T淋巴细胞减少，对于有高危因素的人，非常容易变成重症，即免疫系统无法控制病毒，临床药物也没有办法帮助我们把这病毒完全打下来，导致所谓的急性期到来，出现各种炎症因子，甚至细胞因子风暴的形成，凝血指标的异常。
这种情况下只能被动治疗，给患者提供氧疗、营养支持，甚至插管，使用ECMO、抗生素等，患者病死率将会非常高。
怎么办呢？根据我们提出的假说，在这个阶段，我们对于可能发生重症或者危重的病人，在发病的两周之内，最好是一周左右，给予足量的免疫球蛋白加低分子肝素，用来阻断病人随后可能发生的更加严重的多脏器功能损害、呼吸衰竭，乃至多脏器衰竭等等。根据这个理念，我们在武汉虽然没有进行严格的随机试验，但在金银潭医院、中南医院等进行了接近30例临床病人的治疗、观察，都取得了非常好的治疗效果。
以上就是我们团队对于新型冠状病毒的一些临床体会和经验，这些也都是在国家指南的基础上，在很多临床医生、流行病专家做出的贡献的基础上，我们北京协和医院团队在这个基础上结合自己的诊治感受稍微有所调整，再次感谢大家。