一百年前伍连德先生说，“北京作为首善之区，中外观瞻所注，但是求一美备之医院亦不可得”。一百年之后，我们国家的医院建筑的环境品质改善了吗？
我很紧张，听说现在已经有八万观众在看直播了。大家好，我叫郝晓赛，来自北京建筑大学。因为在当老师之前我在设计院里工作过一段时间，设计了很多家医院建筑，所以我经常自称为“医疗建筑师”。
“什么是好的医疗建筑？”，这个题目是一席给我定的。
其实我内心对这个题目是很抵触的，因为在医疗建筑领域，我们有像黄锡璆博士、孟建民院士这样优秀的前辈，他们不仅设计了大量的很好用的医院建筑，而且还毫无保留地把自己的技术图纸完全公开。跟他们相比，我做的工作微不足道，所以让我站在这向大家讲什么是好的医疗建筑，我其实是很忐忑的。我想说明的是，今天我在这儿只是分享我自己在设计研究中对医疗建筑的一些想法、一些感悟，跟大家交流。
这张图片是17年前SARS爆发的时候，我和同事们在小汤山“非典”定点医院。中间那位男士就是黄锡璆博士，他是小汤山医院的总建筑师。SARS之后，这个医院的图纸被收藏在首都博物馆，作为历史事件封存了起来。没想到17年之后，这个医院的图纸再次被使用了。
不管是小汤山医院，还是火神山、雷神山医院，这种应急传染病医院的建造，实际上是人类在无数次与传染病斗争的过程中形成的一种很传统的做法。也就是说，把传染病患在远离健康人群的地方集中收治起来，只不过跟古代相比，我们当代的医疗技术发达了，我们还能通过建筑设计，尽力地去为医护人员提供一个零感染的安全的工作环境。
麦克尼尔在《瘟疫与人》中说过，传染病先于人类存在，并将与人类永久共存。在这种情况下，我们真的需要思考一下，未来的生活怎样，未来的医院建设是怎样的。
来看看我们国家医院建筑的历史，我们国家的近现代医院建筑是从西方传过来的，在清末民初国门洞开的时候，随着医务传教以及西学东渐，全国各地出现了一大批由外国人建造的医院建筑。北京协和医院和武昌同仁医院都是西方人建造的，这种医院叫“南丁格尔模式”。在西方，最早的医院是宗教设施的附属设施，这种医院会围绕着宗教仪式的需求进行空间的布局。
后来是怎么改变的呢？在克里米亚战争中有这么两家医院，第一家战地医院，它的伤病员的致死率高达42.7%，通过工程师的精心设计之后，比如说建筑物自然通风效果更好，可以提供更新鲜的空气，扩大床间距等等措施之后，病患的致死率下降到了3%。
英国著名的护士南丁格尔参与了这场战争的伤病员的救治工作，她把自己的观察总结写成了一本书。之后，她对医院建筑设计的观点被传播开来，影响了一批医院的建设，这种医院建设的模式被后来人称为南丁格尔式医院，在世界范围内被广泛使用。南丁格尔式医院回应了卫生需求，医院建筑由此摆脱了宗教附属设施的身份，发展成一种独立的建筑类型。
对于综合医院建筑来说，随着医院不断地经营，它的不同科室是有萎缩，或者是有发展的。拿上次的SARS来说，在SARS中我们需要建发热门诊，而这次新冠肺炎时期，在发热门诊中还需要建方舱CT。在观察到综合医院的这种现象之后，英国建筑师John Weeks提出了“机变建筑”这种设计理论。
通过一条长而宽的主要的通廊，把建筑物孤立的各个功能部门连接起来，同时，在中间又留下很多松散的可以自由生长的空隙。这样在医院建筑加建的时候，就可以把相邻的功能部门就近布置，而不是见缝插针。不然长年累月地积累下来，可能同一个功能部门分布在两栋相距甚远的建筑中，就会为医护人员以及病患相互的交通带来很多麻烦。
在John Weeks看来，完整的理性的形式是建筑学的需求，而不是医院的需求。所以这个医院建筑，John Weeks的这个设计作品，它在建筑设计堆里看上去毫不起眼，没有正立面，但是它因为回应了医院“生长与发展”的本质需求，成了影响一代建筑作品的一个里程碑式的作品。
不管是南丁格尔式医院，还是John Weeks的“机变建筑”，我们都能看出，这类医院建筑创造性的方式方法，解决的是很多医院面临的普遍性问题，由此影响了医院建筑的共同体。
那么当代的医院是一个什么情况呢？不管是在生活中跟同事交流，还是在医院调研中，我听到的对医院的吐槽是居多的。这是我在北京儿童医院拍的一张照片，我经常带我女儿去那边看病。首先，我们感受到的是人挤人。
等到不挤了，又在医院里跑断腿，累的时候还没地儿待。此外，医院里有海量的病理信息扑面而来，且不说这种病理信息是否会引起心理上的不适，首先它使很多有用信息被淹没了，比如科室怎么走，流程怎么办，这些信息就被海量的病理切片信息淹没了。
为此，当代很多医院也做了很多努力。这家医院用灯箱和电子显示屏代替了海报，那么这种灯箱式的展示真的能够帮助患者在医院中更方便地找到医生吗？有的医院还在入口大厅里设置了智能化的机器人，代替人工导医的服务，那么这些智能机器人就真的能够帮助患者解决在医院里寻路难、就诊路线复杂的困难吗？
医院的建筑品质不高，如果是平时只是会让人就医感受不佳，在疫情爆发的时候，这种就医体验还隐藏着另外一种风险。最近在新冠肺炎爆发的情况下，很多网络新闻都会公布确诊患者的就医轨迹，这些就医轨迹中随手一个例子，都是在医院中跑断腿的一个实证。
我们就以这位患者为例，这是天津的一名患者，他一个人就导致了973人的隔离。他在天津市医院里的就诊行为是这样：在医院里奔波了两个半小时，在十一个空间里待过。
这其中有一个需要注意的点是，他在拍片子的时候误入了X光室。我们知道新冠肺炎需要拍片子，但是对于老百姓来说，不管是X光还是CT，就是拍片子。而医院经常会把X光放在放射科，把CT放在影像科。我们医疗建筑师是很熟悉这个操作的，它是出于医院管理的需要，但对老百姓来说，他们不懂，所以说患者要去CT室，却去成了X光，这就增加了感染的风险。
这家医院的就诊流程是这样的，看上去已经比较简单了。但是实际上它省略了第五个步骤，就是说患者在见过医生，在医生诊断之后，不管是要抽血、做B超还是拍CT的片子，医生都是要给患者开单子的。尤其是在当代医患关系这么紧张的情况下，为了避免诊断的失误，避免不必要的纠纷，开单子检查的项目更多了，这一部分检查的行为实际上是患者在医院里跑断腿的主要原因。
医疗建筑师做些什么工作呢？
在医疗建筑师的图纸中，患者的就诊路线设计是一个标配图纸。我这里随机找了一份给大家看，在这张图纸里，医疗建筑师绘制了患者从医院进门，到挂号，然后上楼，到咨询台问完之后，到诊室去见医生的过程，它只画了这么一个步骤。我跟学生在医院里调研的时候跟踪了患者，我们试图把患者见完医生之后在医院里来回跑的路线画出来。
后来我们发现，这些患者做各种检查的路程，从一个科室到另外一个科室，从一栋楼到另外一栋楼，这个流线实在是太复杂了，用这种方式是很难表达出来的。
我们再来看看整个医院的布局是什么样的。我们国家的医院布局可以简称为三分式布局，就是有门诊、医技和住院，其中门诊和住院摆两边，医技摆中间。
这种布局形式在医院形成之初就已经埋下了根源，医学技术发达后，医生聚集在医院里诊治病人，可以共享医院高精尖设备，降低诊治病人的成本，诊治更多的病人，也就是说医生不动，病人动。医生有的在门诊负责诊断，有的在医技部门负责抽血和查验报告，另外有些在住院部负责查房，而病人在这条工业流水线上去运输自己。在医院的核心目标是管理效率的前提下，建筑师做再多的工作，也无法解决病人在医院中多次往返的问题。
所以当代的建筑师能做的就是把一些科室就近布局，比如说门诊的妇产科和医技部分的B超科室相邻布局，医技科室的手术科室会和住院部的ICU相邻布局等等，但是这种布局仍然无法解决多次往返的问题。二十年前我刚做建筑师的时候，我们采用的建筑布局模式就是三分式。二十年过去了，最近几年我担任了“中国医院建设奖”的评委，看了很多形形色色的医院建筑设计，我发现现在的建筑师是越来越纯熟地在使用这个三分式的布局了。
如果医院的核心目标仍然是管理效率的话，这个三分式的布局没有任何的改变。虽然有的医院采用了院中院或者MDT多门诊中心的这种方式，但是本质上仍然是三分式。我们国家的医院除了跑断腿，还有一个人挤人的问题，这是很多人都有的感受，在医院里边，大厅、病房、通道，到处都是人满为患。我们在医院调研的时候，医生苦不堪言，问我们说，高架桥都有设计承载值，医院难道没有吗？怎么哪哪儿都是人呢？
医院建筑当然也有设计值，但是在实际使用的过程中，实际门诊量往往远超过设计的门诊量。前两天我在同仁医院调研的时候，同仁医院基建处的相关负责人告诉我们说，他们门诊的设计量是3000，但实际上在高峰期他们是10000。为什么会有这种情况呢？因为在我们国家，分级诊疗体系还不够完善，不管是大病小病，患者都倾向于去大医院看。
据卫生机构做的调研，有80%的在大型三甲医院中看病的患者，他们的问题在社区的小型医疗机构就能解决，而只有20%的是疑难杂症患者，他们是真正需要使用大型三甲医院的服务。
还有另外一个因素就是，我们国家是人情社会，也就是说有人生病了的话，家人朋友必须得陪着去，否则就太无情了。所以有一个社会学家就把这种现象概括为：一人生病，全家住院。
除了人情社会这个特点之外，我们国家实际上还有一个很现实的问题就是，护士人手短缺。在这种护士短缺的情况下，50个人住院，至少要有50个家属和护工要在医院里完成一些照护的工作，完成送检样品、照顾他们吃饭这些跑腿的工作。在这种情况下，虽然有80%的患者是不用到这种大型的三甲医院来的，但是大型三甲医院仍然也是以患者多为由进行扩建，越修越大。
这是2016年开始建设的一个湘雅五院，有52万平方米。这家医院的设计师在跟我们讲解医院设计理念的时候说，他们是湘雅五院，所以摆了两个“5”字，用这两个“5”字做成了建筑的形态。有的医院出了很多便民措施，比如天坛医院就使用了便民摆渡车，这个很像机场，机场也是大型公共建筑，人流量大，行走路线长。
还有建筑师提出这样一种想法，就是说能不能在医院里面做吊轨运输小车，这样也能降低感染的几率。
这在我国是行不通的，因为人挤人，这种吊轨小车只会像堵车一样，被堵在行进的路线上。我在针对医院建筑的问题做调研的时候，超过50%的患者告诉我，他们认为医院的问题就是路线太长了，大医院、老医院是这样，小型医院也是，因为就诊的流程太过复杂，或者是在陌生空间里容易迷路，找不到想去的地方，也会引起就医路线的增长，令人难以忍受。
我问他们，你们心目中好的医院是什么样的？有近400人给出了希望医院功能高效的这么一个答案。病人开车一个小时到了医院，等了40分钟，医生跟他说了5分钟的话，其中可能有两分钟都是在说，你拿这个单子下楼往右转到哪去做检查，之后再去哪照个片子，拿到报告结果之后再来看我，我给你开药。西方的研究证明，实际上在医院指路这个问题上，每年都会浪费大量专业人员大量的专业时间，这是一个建筑设计里边应该解决的问题。
美国有一家团队做了六年的研究，他们的视角很不一样。他们从刚才基于管理效率的这种上帝视角往下降，降到人的视角，从家开始出发，怎么到医院，到医院之后怎么找到这栋楼，到这栋楼之后怎么找到咨询台，最后到医生的诊室，完全走了一遍，捋了一遍所有的问题。再研究怎么通过建筑设计解决这些问题。
他们把这个成果不仅写成了一本书，而且据此开了一家设计公司，专门去分析现在医院的这种寻路难题，提出改进的设计方案，公司开得非常不错。
在他们的研究中发现，寻路设计并不能简单地等于标识系统。因为这个研究做得比较早了，是上个世纪80年代做的，所以为了了解当代的问题，我带着研究生特意去医院里看了一下，看我们现在的寻路设计是不是还有像上世纪80年代那样的问题。
我们去了发现，北京很多医院都装了导航APP，那导航APP能解决寻路难的问题吗？我们发现不能，不管是导航APP还是人工指路，如果这个空间不能让你很清晰地去描述它，你换什么工具效果都是一样的。
实际上这个研究给出了一系列的方案，它建议从场地设计、建筑设计、标识设计、导向图设计等等元素入手，做成一个系统化的解决方案。
因为这里边有些元素涉及到建筑设计专业的问题，很专深，我就不展开讲了，我只从里面摘几个易懂的例子，讲一下这个寻路设计的重要性。首先我们看一下这个导向地图和实际空间对应的问题，如果这个导向地图向上的这个朝向，与在使用地图的患者面朝的方向是一致的情况下，这张地图就很容易被患者理解，否则的话就会一头雾水，那这个地图就起不到什么作用。
同时这个导览图也必须是有效的。我在很多医院里边拍了很多照片，随便找了两张来给大家看，在这里边无效信息特别多。比如说，这个天坛医院的指示图里，所有的图标都是圆圈形，大小上也没有任何分别，所以你很难迅速找到自己所处的位置。
在这个导览图里所在的位置没有清晰的标示。然后它把很多没有用的房间信息都给你标了出来，但是你在找路的时候，这些空间长什么样，它之间的走廊是什么样，这些对你来说是没有用的。
为了做对比，我给大家看一下正确的导示图，它应该是标明你要前进的路线，然后把区域名称标出来。至于你到那之后，有护士台，有登记台，然后你在一次候诊、二次候诊的时候，会找到你想去的房间，所以在这张图上具体的房间是不用标识出来的。
不仅是导示图，空间也要和导示图做一些呼应。在这个案例里，这个走廊没什么特点，它是等宽的，但是为了标明它所处的位置，在这儿设计师放了一盏很亮的灯，在地图上也同时标示出了这个星星灯所在的位置，那患者在这样的空间里就很容易找到自己所在的对应地图的位置。
这个医院里边，它做了很多这样的节点标明，除了星星空间，还有树形空间，它在某一个公共空间里放了一棵巨大的树，还把这个树的图案画在了这个地图上，让你很容易就能找到自己想去的地方。除了刚才所说的方式方法，还有利用天窗吊顶和灯光来突出咨询台的这种做法。这是德国的一家医院，在这个图片里导医台很容易找。
在这个门厅里面，患者最想知道的是电梯在哪，所以他们在背景一片白色的氛围里面，把电梯的位置用很鲜艳的颜色涂了出来，很容易就能找到，不用去问任何人就能找到自己所使用的功能区域。这还是英国的一个医院，他在诊室的旁边用很大的数字写出了诊室的编号，比人都要高，很远就能看到。
我们国家也在用这种标识来解决大家寻路难的问题，这是北京天坛医院的一个图示。但是大量医院的环境还是缺乏一个自明性，这种很常见，天花的自然光线的倾泻，包括这种环境色并没有告诉我们，在这个环境里面哪些是做什么用的。
除了刚才所说的设计上需要解决的问题，还有一些情况是设计做的不错，但是管理使用过程造成了“寻路难”。我们来看看看正确设计错误使用的现象。我们知道医疗主街是供大量人流通过的一个大的交通廊，在西方医疗主街是一览无余很通透的，从入口一直到各个部门就是这么一条很宽敞的大通廊。
在我们国家，这是协和医院的室内效果图，当时设计的时候也给它做了一条一览无余的大通廊。这是入口的空间，前面什么都没有，在大通廊的一侧摆了很多等候的座椅。建成的时候，等候的座椅没有做出来，做了一个这个，一个影壁，在这个医疗主街两端出入口的地方都做了影壁，还有些患者在那照照片，而这个影壁其实很遮挡行进路线。
这种影壁的做法在我们国家还不是一例，我在南方参观一个大医院的时候，有一个影壁，它不是这样做了一个半墙式的，它是从地面一直到天花板上，高高大大地砌了一堵结结实实的墙。我当时是陪一个荷兰建筑师去参观深圳的医院，他特别不明白，说好好一条通道，就是方便人通行的，为什么在这堵了这么大堵墙呢？当时陪同我们参观的建筑师，他参与了整个设计过程，他说南方人比较讲究风水，所以要做这么一堵墙挡一挡。
还有就是你在医院中，地图也看懂了，去哪儿你也听清楚了，但是到那之后这个路不通，门关了。这是为什么呢？在我做的项目里就出现过这种情况，我把它简称为“设计了三个门，关了两个”。这家医院运营之后我去回访，发现住院部的门、急诊的门，全都给堵上了，只留了一个门诊的门，他们称之为正门。
当时我设计三个门是想着住院部有很多访客，他们是健康人群，要跟门诊和急诊的人流区分开，而急诊的人他们很着急，要快速通过，而且还有感染其他患者的可能，所以要单独分开。但实际使用中他们全都封掉，只留了门诊，供所有的人流出入。
我很奇怪，就问医院的院长，为什么这两个门都堵了呢？院长告诉我说，我们多开一个门就要多雇几个保安，我给你算一笔账，24小时轮班倒怎么样，算完我一年要多掏60万，所以我得把这个门关掉。
跟其它建筑物一样，医院同样面临治安管理的需要，而且和其他公共场所不一样的是，在全世界范围内，医院都要面临一个由于医患纠纷产生的冲突的问题。而在我们国家医院建筑设计的任务书中，治安管理需求是缺席的。医院为了便于治安管理，锁了门、堵了通道，那么无论建筑师设计的医院建筑多么高效、多么方便，也不好用了。
在2012年，北京有50家医院有民警进驻。在丁香园上，有数千名医生就医疗场所防暴力提出了数千条意见，其中有十多条都是关于医院建筑设计的，所以我们要考虑一下，医院里不仅有自然属性的安全（Safety），指防滑跌、用电安全、防交叉感染的需要，它同样也有社会安全（Security）的需要。
在西方国家，像英国在上个世纪90年代，就针对怎么通过建筑设计来预防犯罪的问题开展了广泛研究，他们基于研究成果形成了这么一本设计指南——《防犯罪设计：医院规划设计战略方法》。除了这本指南之外，英国的警长协会也出了一本安全设计医院指南。美国呢？美国是在2012年发布了《医疗建筑安全设计指南》，2016年又做了一个修订版本。
目前在英国、加拿大、美国等国家，警方会介入城市规划和建筑设计的前期过程，建筑师不仅要把蓝图报给消防部门，同时也要报给警察部门，由他们来提出预防犯罪的设计上的建议。
在这次新冠肺炎疫情对既有医院建筑的调研中，我们也发现了这一点，比如门诊采用双区双通道的设计反倒有利于安全。我们来看一看，它不仅降低了交叉感染的风险，也有利于医生在极端的情况下保护自己。如果是医患有冲突和纠纷的时候，医生可以从后边专有的通道跑回自己的区域，就能够更安全一些，这也是最近调研时，这也是很多医务工作者都向我们反映这种设计更好的原因。
有一些是我们建筑师设计没有考虑的地方，另外还有一些情况就是建筑师很专业，但是这种专业的设计方案未必能被业主采纳，建设者未必会选用你的专业建议。举个例子，我在一家医院做设计的时候，甲方要求我做蓝色的玻璃，但蓝色玻璃其实是会干扰医生做诊断的。
医生在做诊断的时候需要看看有没有过敏反应，身上是什么情况，肤色怎么样，唇色怎么样，所以无色透明的玻璃是方便医生做出正确的诊断的，因此这个医院的无理要求我当然是拒绝了。
有的医院提出来另外一个要求，就是你规划设计的时候，医院的门不能朝西开，它认为魂归西天很不吉利。
还有的医院提出更过分的要求，它觉得门诊部太矮了，要把那个高高大大的很漂亮的住院部挪到医院的前头来，进医院先到住院部再到门诊部，这个流程完全是拧的。其实业主方这种干扰建筑设计的现象由来已久。
回到一百年前，当时伍连德先生觉得北京没有一个好的医院，全国的医院建设也全是外国人建的，所以他提议建造一所中国人自己的医院，而且要仿照美国最新最好的医院建设，所以他找了哈利·赫西这个美国建筑师来做一个维多利亚式的医院，这个医院就是北京人民医院。
而同一个时代洛克菲勒集团在建协和医院。他们为了避免中国民众对西方人的排斥心理，要求哈利·赫西设计医院的时候一定要做成中式的，因为这个建筑的形式是不影响内部的使用的，所以哈利·赫西都同意了。在同一个时代，同一个城市，不同的业主，他们提出的建筑形式是完全相反的，这是一个很有趣的案例。
社会学家李强教授做了一个关于我们国家社会结构的研究，这是他画的一张图。如果说理想的、健康的现代社会结构是这种橄榄型社会，富人和穷人都很少，中间大部分是中产阶级的话，他分析完之后，发现我们国家是倒“丁”字型的。后来他又用最新的人口普查数据做了一次研究，修正了一下，中间画了一个小短横，中产阶级有所增长。倒“丁”字型的底下长长的这一横是我们国家的低收入阶层，以农民工为主。
这个群体喜欢到什么样的医院看病呢？在我的调研中就发现，北京有这么一家惠民医院。什么叫惠民医院呢？就是由政府补贴，三甲医院来这家医院里轮岗。在同样的医疗服务的情况下，这家医院的收费只是大型三甲医院的一半。很多农民工都来这家医院看病，他们看的最多的是妇产科。为什么呢？因为对于农民工来说，感个冒，吃个几十块钱的药还能承受。但生孩子是大事，动辄数千元，这是一笔难以承受的巨款，所以他们都选择到这来生孩子。
我们来看看西方国家，英国在上世纪60年代就在研究如何经济地建造医院，从最早的Best Buy到最后的Nucleus医院，建造了一批实验医院，而实验项目如果大家评价很好的话，就在全国推广开来。比如Nucleus医院，它在英国建造了130多家。
在这个过程中他们还做了很多医院的研究，比如说如何把医疗服务转移到社区去，减少医院建筑的使用量，或者是数家医院共享一些设备来减少医院规模的无效扩张，减少一些不必要的空间等，通过这些措施来缩小医院的建设规模，“Best Buy”的口号是用建一家医院的钱建两家。
上个世纪的这种经济型医院的建造思想，一直延续到现在。这是当代英国的医院建筑，我们可以看到，它其实只刷了涂料，主要通过设计的手法来营造一种更好的诊疗环境。这是医院外观的图片，就是涂料，造型也很简单。荷兰也是这样的，外观很朴素，然后里面的空间很动人，这只是用了涂料，是很素雅的环境。
当代的西方提出了“医院消解”这个概念，跟上世纪60年代关注于建筑本体的造价、单个建筑降低造价的思维不一样，它是把目光放在了更大的格局中。我们知道一盎司的预防胜过一磅的治疗，所以西方国家已经在大量地开展预防类的，或者说康复型的，或者说社区类的这种防控型的医疗设施建设，把使用医院的人数降到最低。
他们提出了一个口号，就是从大而封闭的医疗城到小而分散的城市医疗机构里去，大量地建造小型的医疗设施，从建造的源头上减少医院的建造。
在这种情况下，使用医院服务的人减少了，医院的服务重心也就由管理效率为中心转变为以病人为中心，人少了，他们就可以把很少量的病人集中在一块进行诊治，门诊检查和住院都在同一层，在一个房间周围就全部解决了。所以他们现在的医院，完全可以实现以病人为中心的这种布局了，再加上设计师的努力，他们现在的新型医院就是这样一个以病人为中心式的，真正的以人为本的医院设计。
好的医院建筑是自下而上的，就如刚才所说，它需要建筑师努力解决就医流线、寻路设计和安全设计的问题，更多地包容病患的需求，需要容错与容弱。它同时也是自上而下的，需要医院社会大环境的改变。等到我们的医院从管理效率真正地转化为服务病人的需求的话，我想我们的社会也会有更好的医院建筑。到那个时候，借用伍连德博士的话就是，我们国家美备医院处处可得，且皆为国人所设。谢谢。