截至北京时间4月5日早上7点，美国新冠肺炎确诊病例数超30万，全球新冠肺炎累计确诊病例数超120万，其中死亡病例数超6万。截至4月4日7时，全球新冠肺炎感染者120万，死者6万余人。虽然新冠肺炎的感染者大部分为轻症，但随着全球感染规模的飙升，不可避免地重症患者的数量也在增加。今天的抗疫日记，在美华人医生Dr. Lee分享了关于重症患者救治的几个关键点。
留在一线的人儿，无论是护士，还是医生，你们都是最可爱的人。感谢守护生命。这是纽约抗疫日记的第六篇（3月25日-3月27日）。前五篇分别为：1. 兵临城下（3月10日-3月12日）；2. 自我隔离（3月13日-3月15日）；3. 现在是妹妹救姐姐，待会儿……（3月16日-3月18日）；4. 悲惨世界（3月19日-3月21日）；5. 背水一战（3月22日-3月24日）。
大战将至。
此时的纽约，就是三百勇士拱卫的温泉关，就是七族镇守的临冬城。在强敌面前，有人迎头而上，有人三十六计走为上。我所在的医院系统里的护士，在周一就有90多人请病假，到了周三，这个数量已接近200人。幸好电影《传染病》里面描述的场景没有出现，护士工会没有要求罢工。留下来的护士，都是最可爱的人。更多的护士从各地赶来。今天吃午饭的时候，遇见了几个从芝加哥、亚特兰大和俄亥俄过来支援的护士。
她们此前有丰富的应急响应经历，曾经去过海地、波多黎各等地，她们的档案由猎头公司统一登记。当医院有需要时，各大公司根据合同进行问询和召集。由于此次疫情的特殊性，纽约州快速批准了她们的执照，并且放宽了医疗事故追责的限制。当然报酬也达到了平日的两倍以上，每周有5千美金，工资及住宿将由联邦FEMA报销。像这样训练有素的护士，全国来了好几千。
医生们也是三军用命。许多其他科室的同事都赶来支援。
内科系统的专科医生，因为均受过大内科培训，早已奋战在第一线。外科医生们，都停掉了择期手术，独自组团开设病区。麻醉医生虽然手术停了，任务却更重了，面对大量需要插管的患者，他们奔波往返于各个病区。听说连眼科和皮肤科医生，也要被编入预备队，随时会上一线。这些医生有些已经是三个小孩的妈妈，有些是退休在家的老人。今天在走廊上，看见脊柱外科的一个老教授，在帮忙运送一个插管的患者。
他认认真真给一年级住院医汇报完病史后说，这个时候，大家都是一样的医生。当我接到通知，疫情期间每天上班12个小时，反而有点小兴奋。能和同事一起并肩作战，不当逃兵，也算是呼应了三个月前的新年关键词：2020，躬身入局。
自封城令始，正常的社会秩序陷于停顿，医生们的衣食住行都受到不同程度的影响。在穿的方面，防护用品不足，“可怜身上衣正单”。
眼看指望不上CDC，大家只好各显神通，纷纷带上了形形色色的口罩、防毒面具、甚至有炫酷的CAPR空气净化呼吸器。在吃的方面，很多过去的患者家属、匿名的好心人会经常送午饭、夜宵到医院。就在上周，住在威彻斯特郡的克林顿夫妇，免费给辖区的各个医院送了披萨。在住的方面，很多酒店免费为医护人员提供住宿。为了做好持久战的准备，医院也为我预订了一个月的酒店。
在行的方面，地铁减少、优步涨价，虽然交通顺畅，有些同事花在上班路上的时间反而更长了。幸好有租车公司为一线医护提供整月的免费租车，也算是解决了燃眉之急。
只要上战场，就会有牺牲。纽约好几大医院系统的医护感染人数，都已经超过百人。这些人很多是自己的同事、朋友、师长、校友。他们大部分在家隔离，少数人病重住院，甚至进了重症监护病房。大家难免会关心自己的同事，却也有可能因此越了红线，触犯隐私。
一个月前，当李文亮医生病危抢救时，社交媒体流出好几张截图，拍摄的是他抢救期间的用药记录。这些图片上包括了李文亮的姓名、年龄、诊断和用药，可能是由其医院的员工拍摄并传上网。这几张疯传的照片，当时被看作是过分抢救的证据。但在我看来，却忽视了对患者隐私的保护。
本医院的职工入院，在电脑系统里面很容易查到他们的病历资料。但在电脑上的所有点击，都会被记录在案。如果发现有人未经允许，擅自查看了其他人的病历。
只要双方并非直接的医患关系，就会构成对患者隐私的侵犯，触犯HIPAA。HIPAA的全称是健康保险和便利责任法案。这项法律的内容广泛涉及患者的隐私保护，在美国家喻户晓。在社交媒体遍及千门万户的今天，HIPAA明确了在网上分享病例的红线：一定不能包括患者的姓名、头像和社保账号。触犯红线者，轻者开除，重者吊销执照。
去年有一个急诊住院医，由于觉得某个病历有趣搞笑，便拍了照片放上了自己的Instagram，被发现后立即炒了鱿鱼。几年前多伦多市长福特因腹部肿瘤入院，该院几个员工私自登录查看了他的病历，并报料给媒体，后来都被开除并暂停执业。即便疫情当前，有HIPAA利剑高悬，无论是推特大V还是脸书红人，都不敢擅越雷池半步。
医护的缺口正在慢慢补上，那还有什么紧缺的东西吗？
每天纽约州长的记者招待会，已经成了许多寓居在家的人，必备的下饭菜。州长库莫隔空对白宫喊话，招牌式的哭穷，亦已成为了经典。他最需要的三件事：口罩、床位、呼吸机，其实刚好是疾控的一、二、三级预防。口罩能防止疾病的传播，属于一级预防。床位能容纳已经生病的患者，属于二级预防。呼吸机是最后关头防止病情恶化的关键，属于三级预防。为什么新冠肺炎的治疗中，呼吸机的地位如此重要？
如果把心脏比作人体的发动机，肺脏就是发动机的进气口。如果堵住了进气口，引擎就有熄火的危险。在一呼一吸的吐纳之间，人体完成了气体交换。肺部的血管就像密集的运河，运河上往来穿梭的小船就是血红蛋白。在平日里，风平浪静，船来船往，运来的是全身各处的二氧化碳，运走的是身体需要的氧气。可是，如果得了肺炎，运河里面就会堵塞大量的垃圾，河水四溢，潮涌堤溃，小船再也不能自由穿梭，身体会出现严重的缺氧症状。
肺炎进展至此，叫做急性呼吸窘迫综合征ARDS。ARDS是重症医学和呼吸科医生的噩梦。在所有ICU患者中，ARDS的患者大概有20％，但死亡率高达40到50％。在新冠肺炎的患者中，大约有5％会进展到ARDS，是新冠肺炎的首要致死原因，远高于其他所有死因之和。自从上世纪70年代被发现并命名以来，关于ARDS的临床研究后浪推前浪，绝大多数都折戟沉沙，得到的都是阴性结果。
和临床医学的其他领域相比，可谓进展缓慢。但其中的少数亮点，可以为随后的研究指明方向。
所谓的关点前移，就是提倡在出现严重低氧血症之前，尽早的进行呼吸机通气治疗。人体的肺脏，就像千百个大大小小的气球堆积在一起。身体健康时心平气和，没有比呼吸更容易的事情。但ARDS患者的肺脏，就像刚洗过的羽绒服，有些地方还残留有洗衣液的泡泡，坍缩缠绕在一起，无法容纳空气。
想要撑开肺泡，进行正常呼吸，大量的血液需要流向膈肌，加重了其他脏器的缺氧。早期上呼吸机，可以把这部分血液解放出来，流向更需要氧气的器官。呼吸机的设置也是有学问，要防止过犹不及，不能一口气吃成胖子。肺部的运河网，此时已是泥沙淤积，如果大水漫灌，有的地方就会决堤。所以，对于ARDS的通气设置，推荐使用低流量通气，用呵护宝宝一般温柔的气息，给肺泡一定的休息，让它们有时间修复炎症损伤。
炎症严重的程度，并不是完全均一。就像有的运河泥沙较多，有的运河却没有足够的水量。由于重力作用，炎症渗出也往往集中在底部。在新冠肺炎的胸片上，常常可见的是双下肺的感染。这时候及时对运河进行分流，能有效的促进氧气的供给。俯卧位通气，就是ARDS为数不多的有效治疗手段之一。用特制的大床，把插管的患者从仰卧位翻成俯卧位，并停留16个小时以上。让那些没有堵塞的河道，继续运送氧气。翻覆之间，常常是救命之举。
最后的救命稻草，就是人工肺ECMO。器官替代治疗一直是医学研究的热门领域，对于肺脏的替代治疗，就是体外膜肺氧合。这时候的运河网已经完全堵塞，只能把血液引流到体外，让血红蛋白的小船们，在ECMO机器里进行气体交换。人工肺的效果，取决于治疗是否及时，以及是否有其他脏器的损害。在新冠肺炎的重症患者中，常常伴随着肾功能损害，凝血功能紊乱等并发症。此时再用ECMO，效果也未见得好。
纽约州长库莫喊话称，整个纽约需要4万台呼吸机。如果按照5％的重症率计算的话，他的预计是80万纽约人将被感染病毒。上次地球上出现如此规模的大流行，还是一百年前的西班牙流感。百年一遇竟也遇上了，令人唏嘘不已。
今天回家拿东西，看见了正在花园里面忙碌的邻居丽娅。她是纽约植物园的景观设计师，她家也有最好看的花园。花坛里层层叠叠的植物，一年四季鲜花盛开。
在疫情来临之前，她已经定购了新的泥土和花苞，准备进行春季播种。现在赋闲在家，刚好有时间种菊东篱下。她问我好久不见，最近可好。她收到了我们送的口罩，也感谢我们的好意。在之前的一次聊天中，丽娅曾谈到最近的疫情，言语中也不免有些担忧。她不敢去探望住在附近的父母，也担心自己去超市会被传染，想要戴口罩但是买不到。丽娅和我的女儿是忘年交，她家有两只猫，一只叫查理，一只叫哈德逊。
女儿喜欢她的猫，也喜欢她家的花园。疫情以后，每次路过聊天，中间都要隔着个花园，只有这两只懒散的猫，还是以前大大咧咧的模样。前两天，知道丽娅缺口罩，我们家刚好又有些存货，就捎了一袋给她。
两天以后，在门外发现了一盆花，花盆和土壤是分开的，需要动手种在一起。花当然是丽娅送的，今天她也告诉我，把花盆和花分开，是想让女儿自己动手，享受园丁的乐趣。原来如此，也算是很有心了。春天已经在不知不觉中到来了，但疫情还远未结束。和这个春天一同走来的，是小道上信步的两只猫，是在花园里耕作的丽娅，是上千的医生和护士。海明威曾说过，真正的勇气，是压力之下展现的优雅。大概就是如此吧。