长久以来，人们都把脂肪当作健康的“大敌”，尤其是饱和脂肪被认为是心血管疾病的高风险因素。世界卫生组织（WHO）的指南是，脂肪的摄入应该占每天总能量摄入的30%以下，饱和脂肪酸的摄入应该在10%以下。而最近《柳叶刀》杂志上发表的一项大型研究似乎“颠覆”了这一观念。这项大型前瞻性城乡流行病学研究（PURE）的结果显示：脂肪不仅没有增加死亡率和心血管疾病发生率，反而让它们有所降低！
这个结果无疑让食品行业和“吃货”们很高兴：今后不用控制脂肪尤其是饱和脂肪了？然而我们还是需要再一次强调：“最新研究”并不意味着“最后结论”。对于“健康食谱”，这项研究提供了新的信息和可能，但还远远不是“结论”。
这是一项前瞻性的大型队列研究。
研究者从世界5大洲的18个国家，选择了高中低不同收入水平的地区，共招募了超过13.5万名志愿者，通过统计他们的饮食习惯来计算营养组成，并在此后的多年（5.3至9.3年）中，追踪他们的死亡以及心血管疾病发病情况。基于对这些数据的分析，研究者在《柳叶刀》杂志上发表了两篇论文。
一篇论文关于蔬菜、水果和豆类的影响，结果没有新鲜的地方，大致就是每天总共4份左右（375到500克）这三类食物对健康好处明显，进一步增加摄入量带来的好处不大。而另一篇论文则是关于脂肪和碳水化合物对心血管健康以及死亡率的影响。结果是，脂肪摄入量和种类，跟心血管疾病的发生率以及死亡风险都不相关；与脂肪摄入量最低的那一组相比，摄入量最高的那组整体死亡率、中风以及心血管疾病之外的死亡风险还要低一些。
而碳水化合物的影响则相反，碳水化合物摄入量高的那一组比最低的那一组，总体死亡率高28%，而心血管疾病发生率和导致的死亡率则没有影响。
在发表这两篇论文的同时，《柳叶刀》杂志还发表了一篇评论，认为这项研究“挑战了健康饮食的定义，但关键问题并没有解决”。在这篇评论中，作者认为这项PURE研究的价值在于，补充了中低收入地区饮食与健康的流行病学调查数据，加深了“饮食与健康”这个问题的复杂性。
但是，评论作者并没有赞同研究者的结论，而是指出了以下三点：第一，在这项研究中，饱和脂肪和单不饱和脂肪的主要来源是动物食品（肉和奶制品）。除了脂肪之外，这些食品也是锌、铁、维生素K、维生素B12等微量成分的良好来源。而在脂肪摄入量低（从而碳水化合物摄入量高）的人群中，这些营养成分的摄入可能是不足的。
所以，“脂肪降低死亡率”这个调查结果，还有一种可能的解释就是“富含脂肪的这些食物营养密度高，解决了这些食物摄入量低的人群某些微量营养成分的缺乏”。第二，在这两篇论文中，一篇的结论是“碳水化合物摄入量高增加了死亡率”，另一篇的结论是“蔬菜、水果、豆类摄入量高降低了死亡率”。但是，蔬菜、水果和豆类，都富含碳水化合物。
也就是说，不同种类的碳水化合物对于健康的影响需要分开讨论，比如添加糖、精制碳水化合物和粗粮。第三，混杂因素会影响到结果，尤其是人们的健康意识。比如在欧美发达地区，人们有更好的健康意识，从而可能有更多对健康有益的生活方式与行为习惯，比如遵守医嘱、合理的睡眠、控制饮酒、食用“推荐的食物”等等。而在低收入和中等收入地区，人们接受的健康生活指导会少一些。
所以，评论作者认为，人们的健康意识，可能是这项研究的一个非常重要的混杂因素。
《柳叶刀》上的专家评论虽然不是“科学界共识”，但在一定程度上也代表了杂志编辑部的看法，下面说说我的观点。首先，这项研究虽然人数多达13.5万，涉及5个大洲18个国家，看起来很宏大，但对于讨论食谱对于健康的影响，未必是一项好的研究。我们知道，这种队列研究的结果，只能发现“相关性”而不能建立“因果关系”。
即便是相关性，其可靠程度也会受到混杂因素的影响。样本来源越复杂，数据分析时需要排除的混杂因素就越多，结果的可靠性就越差。在各种流行病学调查方法中，“病例-对照”研究因为能够最大程度地排除混杂因素，从而也能获得更可靠的结果。
这项研究涉及到5个州18个国家，不同的经济发展水平，这也就意味着人种、气候、环境、医疗条件、社会文化习惯等等对健康可能有影响的因素，几乎不可能被排除。
比如说，这项研究发现水果对于健康的影响，效果要比蔬菜好。这跟其他的研究和理论分析相左（水果中的微量营养成分蔬菜中往往更丰富，水果中往往有大量的糖），导致这一结果更可能的原因在于：吃水果多的人群，往往是经济状况更好的人群，因而医疗等其他条件也更好；而吃蔬菜多的，可能很多是贫困地区的低收入人群，其他方面的生活条件也比较差。
数据体现的死亡率差异，到底是因为所统计的饮食因素导致，还是这些“混杂因素”的不同所导致的，也就有很大的不确定性。也就是说，如果调查的目的是探索营养组成对于健康的影响，那么这种多样化的样本反倒不利于得出可靠的结论。
其次，在这项研究的结果中，脂肪对于死亡率以及心血管疾病发生率的影响，有统计差异的结果都是与超出了饮食推荐范围的人群来比较。
中国居民膳食指南中推荐的脂肪供能比为20%~30%，这项研究发现符合这一要求的人群死亡率要比另外两组脂肪摄入少的人群低，然而，后两组人群的脂肪供能比中位数分别为8.7%和14.5%，算是营养不良了。最后，饮食不是单一变量，脂肪、碳水化合物和脂肪，三者构成“宏量营养”。这一种摄入得多，那么另外两种就必然摄入得少。比如这项研究的数据中，摄入碳水化合物最高的组，碳水化合物供能比的中位数是77%。
这就意味着蛋白质和脂肪加起来的供能比才23%，不可能满足人体的基本需求。而脂肪和蛋白质所附带的那些微量营养成分，自然也就会不足。也就是说，这个组的人群不仅仅能是“碳水化合物多”，可能同时也是“蛋白质不足”“脂肪不足”“某些微量元素不足”。背锅的，到底该是谁呢？
基本的健康饮食原则不会因此改变。实际上，饮食指南中所说的“少油”，是针对目前许多人脂肪摄入量已经很高的现状而言的。
欧美膳食指南推荐“控制脂肪”，也是因为脂肪摄入量过高。但是，“控制”并不意味着“越低越好”。脂肪本身也是人体必需的营养成分，中国居民膳食指南推荐每天的烹饪用油控制到25~30克，加上食材中自带的脂肪，就是比较合理的范围。我们说选择食品的时候尽量选营养标签中脂肪含量低的，并不意味着食谱中的脂肪越低越好，而是因为有很多脂肪我们无法避免而总量又高，所以需要在能够选择的地方降低摄入量。
而对于那些贫困地区天天清汤寡水的人群，“高脂肪”的食品反而是应该选择的。蛋白质是至关重要的营养成分，按照每公斤1.2克蛋白质的标准，每天的摄入量约为60~90克。这些蛋白质，可以来源于肉、蛋、奶、豆等。除了脂肪和蛋白质，剩下的热量就是碳水化合物的了。中国的膳食指南建议是碳水化合物占能比为55%~65%，差不多也就是除去蛋白质和脂肪剩下的能量。
需要注意的是，同是碳水化合物，糖、精制淀粉、粗粮和膳食纤维对于健康的影响是不同的。糖和精制淀粉应该尽量控制，而让蔬菜、水果和粗粮去占据碳水化合物的份额，才是健康的选择。