戴维·亚当（David Adam）
环球科学
2015-11-27
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撰文
戴维·亚当（David Adam）
翻译
张庭
冯胜闯
审校
毛利华戴维·库普弗（David Kupfer）可以说是一个当代的“异教徒”。作为美国匹兹堡大学的一名精神科医生，库普弗在过去6年中一直在主持一本书的修订，而这本书通常被称作“精神病学领域的圣经”。
今年5月，美国精神病协会（APA）向世人展示了这本书的第5版。这本书名为《精神疾病诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM），其中罗列了各种精神疾病的症状，为世界各地的精神科医生提供参考。
DSM在精神病学领域的地位是如此神圣，以至于在修订过程中,库普弗提出的唯一一个没有遭到反对的提议,大概就是把这次修订版名称的英文缩写由DSM-V变成DSM-5。尽管DSM-5的标题和内容已经尘埃落定，但笼罩在整个修订过程中的争论却依然在继续。很明显，迄今为止，专家们从没有在如何定义和诊断精神疾病这个问题上达成过共识。
和先前的两个版本一样，DSM-5把精神障碍划分成各种不同的类型，如抑郁症（depressive disorder）、双相障碍（bipolar disorder）、精神分裂症（schizophrenia）以及强迫症（obsessive–compulsive disorder）。这种把精神疾病分成不同类别的方法，从20世纪80年代初起，就一直在精神病学领域占据主导地位。
而这样做的主要依据，则来自几十年前的理论和患者的主观症状。问题在于，对于这样的分类，生物学家一直未能在基因或神经科学层面上找到证据。越来越多精神科医生，不再接受疾病类型这种泾渭分明的框架限制，因为他们在临床诊断时，经常发现很多病人的症状并不能完全归入某种类型之中。
库普弗希望，新版的DSM能够摒弃这种类型划分方式，转而采取“维度”（dimensionality）划分方式，即不同精神疾病之间并非完全独立，而是互有重叠。根据这个观点，精神疾病是由一些共同的风险因素共同作用导致的，这些风险因素可以导致某些相互关联的内在驱动力发生异常，比如动机和奖赏期待。这些因素可以检测得到（也就是“维度”），医生可以根据这些因素，把病人定位于精神病谱系的不同位置上。
但把精神疾病谱系的概念引入DSM的尝试还是以失败告终，因为一些精神科医生和心理学家认为，这种方法并不成熟。能够解决这个问题的方法或许就是进行更多的研究。2010年，美国国立精神卫生研究所（NIMH）发起了一个叫做“研究领域标准”（Research Domain Criteria）的项目，旨在更深入地研究与精神疾病相关的维度变量和大脑回路。
领导这个项目的临床心理学家布鲁斯·卡思伯特（Bruce Cuthbert）说，这是一次在精神疾病方面有着“推倒重来”意义的尝试。谈到代替类型划分方式，他说，“我们的确得想想，正常的精神过程是如何产生异常，导致精神疾病的”。
但是，这对DSM来说太晚了。库普弗说，他现在明白，改变临床诊断方面的标准是多么困难。“飞机已经在空中，我们得在它的飞行过程中做出改变”。
DSM的进化
DSM出版新版的频率并不高，毫不夸张地说，天主教更换教皇的频次都比它要快。在1952年和1968年分别出版的DSM-Ⅰ和DSM-Ⅱ中，反映了弗洛伊德的心理动力学观点：精神病源于内驱力之间的冲突。例如，DSM-Ⅰ中对焦虑的描述为“由人格内部的威胁所产生”。按照这个描述，焦虑症状只能由患者自己陈述，几乎无法诊断。到1980年前后，人们在精神疾病的诊断方面已经积累了大量经验。
一个很有影响力的美国精神科医生团体发现，有许多病人症状相同，却接受了不同的诊断和治疗，他们非常震惊，因此抛弃了弗洛伊德，转而从中欧引进了一个新榜样：精神科医生埃米尔·克雷珀林（Emil Kraepelin）。克雷珀林曾说过一句广为人知的话，“精神分裂症和双相障碍是不同的综合征，它们有不同的症状表现，也可能有不同的成因”。于是1980年出版的DSM-Ⅲ，把他的这种思路，变成了现在所谓的类型划分方式。
而1994年出版的DSM-Ⅳ，则延续了这一做法，只是简单地增删了一些类型。自此，整整一代深受心理疾病困扰的人，开始走进精神病诊所，依据DSM的标准，他们被诊断出了不同的病症，包括焦虑症、进食障碍和人格障碍，等等。而这些DSM-Ⅳ中出现的大部分病症仍旧出现在了DSM-5里。
但在诊所里，不同病症之间的界线却在逐渐消融。精神科医生发现，大部分病人都会带着各种各样的症状来就诊，所以常常被诊断为有好几种不同的精神障碍（即共病，co-morbidities）。在符合DSM-Ⅳ中一种疾病标准的病人中，大约有1/5同时也会符合至少另外两种疾病的诊断标准。病人们并没有看过DSM，史蒂夫·海曼（Steve Hyman）如此说道。
海曼目前管理着美国斯坦利精神病研究中心（Stanley Center for Psychiatric Research），这个中心是博德研究所（Broad Institute）的一部分。当病人的症状随着时间发生起伏变化时，他们会得到不一样的诊断结果，这可能会令他们感到不安或空怀希望。海曼说：“问题在于，精神疾病诊断标准是一个尚待研究的领域，而在这样的情况下，DSM却已被作为确凿无疑的标准采纳了。”
精神科医生见过太多有共病的病人，以至于他们不得不创造出新的类型，来定义其中的一些病症。举个例子，经典的克雷珀林理论将精神分裂症和双相障碍定义为两种病症，而为了描述兼具这两种病症的病情，精神科医生不得不创造了一个新的合成词“分裂情感性障碍”（schizoaffective disorder），并且这个新类型已被DSM-Ⅳ认可了。有关精神疾病机理的研究，进展一直不大。
尽管这方面的研究已经进行了几十年，但几乎所有精神疾病症状背后的基因、新陈代谢、细胞层面的机制，还仍然是个谜。具有讽刺意味的是，恰恰是这种根深蒂固的类型划分方式，阻碍了真正有助精细诊断的研究。一部分原因在于，提供科研经费的机构往往偏爱符合DSM诊断标准的研究。尼克·克拉多克（Nick Graddock）在英国卡迪夫大学神经精神疾病遗传学和基因组学研究委员会工作。
“几年前，我们根本申请不到经费来研究精神病，研究人员可以研究双相障碍或研究精神分裂症，但把它们结合起来研究就不行”。
“我们应该允许研究人员跳出传统来思考，”海曼说，“让他们全面、彻底地重新分析这些病症，这非常有必要。”
最近几年，一些研究人员开始接受这种挑战传统的观点——遗传学和大脑成像研究都指出，DSM定义的各种精神疾病并非相互独立的，而是在症状上存在“重叠”。功能性磁共振成像的研究表明，焦虑症患者和情绪障碍患者的大脑杏仁核，都会对负面情绪和厌恶刺激反应过度。同样，精神分裂症患者和创伤后应激障碍患者，在执行注意力需要长时间集中的任务时，大脑前额叶皮层都会显示出不寻常的活动。
美国麻省总医院的乔丹·斯莫勒（Jordan Smoller）的研究团队，检测了超过3.3万名5种主要精神疾病（自闭症、多动症、双相障碍、抑郁症、精神分裂症）患者的基因组信息，以期找到和疾病相关的基因序列。这是迄今为止规模最大的一项试图揭示精神疾病遗传根源的研究。今年2月底，这个团队报告说，这5种精神疾病都和一些遗传风险因素有关（具体地说，是4个染色体位置）。
“我们在遗传学中所看到的情况，与我们在临床所看到的情况十分相似，”海曼说，“我们必须反思。”
“维度”划分
因为科学研究和临床实践上的结果，DSM的类型划分方式的可信度开始受到质疑，而与之对立的维度划分方式则逐渐赢得支持。过去十年中，精神科医生已经提出了许多这样的维度，但并未得到应用——部分原因在于，这些维度没有获得DSM的认可。
比如，频繁出现的精神分裂症和强迫症的共病，使得一些学者提出一个精神分裂－强迫症谱系，根据病人的侵入性思维（不由自主要去想自己担心的事，自己无法摆脱）来自外部或内部，而把病人置于谱系的不同位置。
2010年，克拉多克和同事迈克尔·欧文（Michael Owen）提出了迄今为止最激进的维度谱系，其中，５种精神疾病被置于同一条谱系上：精神发育迟滞—孤独症—精神分裂症—分裂情感性障碍—双相障碍/单相情绪障碍（见图“增加的维度”）。通过评估一系列特质（如认知损害或情绪困扰），受病症影响的严重程度，精神科医生把病人置于轴线的相应位置。
克拉多克说，这种诊断方式看上去似乎太简化了，但它的确与病人报告的症状相一致。比如，同时显示出精神发育迟滞和自闭症迹象的人数，就比同时显示出精神发育迟滞和抑郁症迹象的人数多。1997年，当库普弗和DSM-5修订团队开始工作时，他们非常乐观，觉得肯定能够在新版本中引入“维度”分类机制。修订团队组织了一系列会议，讨论怎样引入新方法。
其中一个有些激进、极具争议的提议就是，将人格障碍相关的10种病症减少一半，然后引入一系列互有交叉的维度，来评估病人的患病程度。但这个提议和其他提议一样，也遭到了尖锐的批评。批评者说，提议中的量度方法并没有强有力的证据支持，并且对于如何使用这种量度方式来诊断病人，精神科医生也没有经验。
另外在2010年－2012年，研究人员曾依据DSM试行版开展临床实验，试着根据人格障碍相关的维度对病人进行诊断，但最后失败了：尝试使用这种诊断方法的精神科医生，都得出了不同的诊断结论。
美国杜克大学的退休精神病学教授艾伦·弗朗西斯（Allen Frances）在《英国精神病学杂志》（British Journal of Psychiatry）上的一篇文章中写道，“过早把还不完善的维度体系引入DSM-5，可能会产生负面影响，不利于未来临床医生接受这种诊断体系”。弗兰西斯曾是DSM-Ⅳ修订团队的领导人，也是反对将维度体系引入DSM-5的最强硬的批评者之一。
有关维度的提议，在患者团体（指声称代表患者利益并向患者提供服务的组织）和慈善机构中也同样不受欢迎。这些组织中，大多都是经过长期努力，才给不同的精神疾病争取到确切的名称，他们不希望看到“精神分裂症”或“双相障碍”被标成其他名称。一些心理学家还在私下抱怨制药公司对DSM修订的影响，以及制药公司和精神科医生之间的关系。
制药公司的行为，其实都是想继续从现存的DSM类型体系中获利，因为美国的医疗保险方案是基于DSM中的病症类型来支付治疗费用的。这些公司不想看到类型体系瓦解。
为时尚早？
2011年年中，DSM-5修订团队承认失败。在《美国精神病学杂志》（American Journal of Psychiatry）的一篇文章中，库普弗和DSM-5修订团队的另一位负责人、美国心理学会研究主管达雷尔·雷吉尔（Darrel Regier）承认，他们过于乐观了。2012年12月，在最终的规划会议上，富有争议的维度诊断法，被美国心理学会理事会投票否决。
美国心理学会声明，与此前的版本相比，DSM-5的最终版本是一个明显的进步，它综合了类型和维度诊断体系。先前的药物滥用（substance abuse）和药物依赖（substance dependence）合并成了新的药物使用障碍（substance-use disorder）。
亚斯伯格综合征（Asperger's syndrome，自闭症的一种表现形式）和少数几个相关病症并入一个叫做自闭症谱系障碍（autism-spectrum disorder）的新类型中；强迫症、强迫性拔毛发癖和其他类似的障碍归为强迫性和相关障碍（obsessive–compulsive and related disorders）。
雷吉尔说，最后的这两个变化，可以给有志探究病症之间联系的研究人员带来帮助。
“研究领域标准”项目是此类研究活动中最大的一个。去年，美国国立精神卫生研究所批准了7项研究加入此项目，经费总额达500万美元。而且，卡思伯特说，该计划“代表美国国立精神卫生研究所在未来几年，将逐渐增加转化研究的比重”，目标就是找到新的维度变量，然后评估它们的临床价值，并为新版DSM提供信息。
美国国立精神卫生研究所资助的项目中，有一个是由美国Laureate大脑研究所的耶日·博杜尔卡（Jerzy Bodurka）主持的。该项目研究的是快感缺乏，即无法从诸如锻炼、性行为或社交活动中获得乐趣。快感缺乏在很多精神疾病中都存在，包括抑郁症和精神分裂症。
博杜尔卡的团队正在验证一种假说：功能失调的大脑回路触发了炎性细胞因子的释放，然后炎性细胞因子通过压抑动机和快感，导致快感缺乏。研究人员打算通过分析基因表达和大脑扫描，来探究大脑回路、细胞因子和快感缺乏之间的关系。从理论上说，如果能够弄清楚快感缺乏的生理机制，那么不管有没有DSM，病人都可以得到明确诊断和相应的治疗。
卡思伯特说，一个大的挑战就是让药品管理者也认同这个观点：DSM对精神疾病类型的划分，并不是能证明药品对某种病症有效的唯一方式。他说，目前关于这个原则的沟通结果，还是比较正面的。因为这有先例，“疼痛不是一种障碍，而美国食品及药品管理局（FDA）却给镇痛药品颁发许可证，”卡思伯特说。对于科学家来说，“推倒重来”是明智之举，但这样的话，DSM-5怎么办呢？
许多局外人认为，在维度这方面，DSM-5和DSM-Ⅳ一样，没什么改进。库普弗和雷吉尔说，许多关于维度的尚未做最后决断的部分，都已经包含在手册中，以后会对它们做进一步的讨论和研究。DSM-5会被当成一个“动态文件”，可以比以前的版本更快地在网上更新，库普弗补充道。这就是为什么DSM的后缀由“Ⅴ”变成了“5”的原因。
他说，一旦以后的研究证实了维度诊断的可行性，也许这些研究的直接影响就是，维度体系会被纳入DSM-5.1或DSM-5.2。
然而，所有相关人士都赞同一件事——他们现在效仿的，不再是弗洛伊德或者克雷珀林，而是发生在肿瘤学上的基因革命。现在，科研人员和医生，都是基于肿瘤的详细遗传信息，而非它长在身体哪个部位，来分类和治疗癌症。精神病学界认为，利用遗传学和大脑成像对心理健康进行诊断，也可以同样如此。当然，这需要时间，在精神病学发展到足够程度，足以让类型划分体系成为历史之前，可能还有一代人都将接受有瑕疵的诊断方法。
“我希望，我能够给一个可能患有双相障碍的病人作出合理的临床诊断，”克拉多克说，“我会做血液检测，寻找遗传风险，然后将他送进大脑扫描仪，再叫他想些不太开心的事情，使他的情绪系统活跃起来。”检测结果可用于追溯根本病因——如大脑内某些化学信号有问题。“然后，我就能给他提供关于生活方式的建议和治疗的方案。”他顿了顿说，“事实上，我这只是白日做梦，因为到那时候我已经退休了。”
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